彈簧圈

腦動脈瘤血管內栓塞治療的適應證和栓塞材料密切相關，20世紀80年代多採用可脫性球囊，主要用於栓塞的一些無法手術夾閉的動脈瘤，球囊很難適應動脈瘤不規則的形狀，有可能撐破動脈瘤，引起動脈瘤破裂。此後，彈簧圈用於動脈瘤栓塞，但其可靠性差，一旦推出微導管則不能回撤，易發生意外栓塞。近年來，新型可脫彈簧圈的應用，使動脈瘤栓塞治療有了很大的發展，栓塞指征不斷擴大，療效明顯提高。GDC誕生后，由於其優越的性能，被認為是栓塞動脈瘤最佳材料。國外有報道90%的顱內動脈瘤可通過栓塞治療。國內1998年引進該技術，顱內動脈瘤的血管內治療越來越普遍。一般說來，只要患者情況允許，原則上GDC適用於一切插管可到位的囊性動脈瘤。尤其對破裂早期的動脈瘤，因病情重，手術困難者，GDC栓塞更顯示出其獨特的優勢。

GDC栓塞顱內動脈瘤有兩個關鍵步驟，第一是微導管準確到位並能固定於瘤腔，第二是選擇合適型號及大小的微彈簧圈。對於第一步需要完成以下3個方面：（1）由於微導管較軟，必須依賴導引導管的有效支撐，因此，為了防止微導管在血管內過度扭曲，應將導引導管插至顱底。（2）根據動脈瘤與載瘤動脈所成角度以及動脈瘤腔中心至載瘤動脈側壁的距離，將微導管頭端塑成不同形狀。（3）在微導絲的配合下，將微導管經動脈瘤開口送入瘤腔，微導管末端保持在近瘤頸的1/3～1/2處，較小動脈瘤可放在動脈瘤頸處，這樣阻力較小而利於彈簧圈的纏繞。為使栓塞過程順利進行，選擇合適的微彈簧圈至關重要，GDC栓塞系統有多種微彈簧圈可供選擇，常用有GDC-10和GDC-18兩種型號，每種型號分為3種規格，即單直徑型、雙直徑型（2-D）和三維型（3-D），其中單直徑型與雙直徑型又分為標準型和柔軟型。

寬頸動脈瘤一直是血管內栓塞治療的難點，如何在滿意填塞時防止微彈簧圈突入載瘤動脈是閉塞寬頸動脈瘤的關鍵，採用下列幾種栓塞技術：（1）籃筐技術（baskettechnique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈於動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內形成一個籃筐，使隨後填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術簡便、易行，其缺點是有時栓塞後期彈簧圈仍向外凸。（2）球囊輔助下的重建技術，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導管插入動脈瘤腔后再經導引導管插入不可脫球囊導管至動脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然後用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術成形較好，缺點是需阻斷血流。（3）支架輔助下的重建技術，先釋放一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然後經動脈支架的網孔插入微導管至動脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤，該技術解決了前兩種缺點，但是專用支架的支撐力不足。本組有2例寬頸動脈瘤採用第一種方法進行栓塞，結果栓塞滿意，未出現微彈簧圈突入載瘤動脈。

栓塞併發症的預防及處理：（1）術中動脈瘤破裂：多因微導管及微導絲操作不當或GDC放置時刺破動脈瘤壁引起，如不及時處理可導致致命性後果。一旦發生，應立即中和肝素並減低血壓，如果微導管尖端已到位，繼續GDC填塞動脈瘤至填實。本組1例術中發生動脈瘤破裂，經上述處理，病情迅速得到控制，頭顱CT掃描證實顱內少量出血，術后給予腰穿、擴血管劑等治療，病人在短期內痊癒出院，無任何神經功能障礙。（2）術中血管痙攣：蛛網膜下腔出血和血管內操作均可誘發血管痙攣，術前使用尼莫同，術中良好的鎮痛麻醉，應用高解析度透視和示蹤技術（roadmapping）操作輕柔以及術中使用罌粟鹼，可有效防止和解除痙攣。（3）GDC發生移位：每次解脫GDC前，需經引導管造影證實微導管尖端位置及GDC的位置，確保兩者位於動脈瘤內。本組1例在解脫最後1枚GDC時，GDC尾端突入載瘤動脈，用Lasso導管將移位的GDC取出，重新放置，無任何不良反應。（4）動脈瘤再通：多為不完全栓塞所致，主要見於巨大或寬頸動脈瘤，因此，栓塞時強調緻密填塞，並應長期隨訪，對動脈瘤再通者可再次栓塞，而達到治癒目的。

15例顱內動脈瘤病人共16個動脈瘤，其中男5例，女10例；年齡20～68歲，平均51歲。以蛛網膜下腔出血發病11例，以眼瞼下垂、偶發頭痛首發4例。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例、Ⅱ級8例、Ⅲ級4例。

全組均行頭顱CT檢查，11例示蛛網膜下腔出血，4例無異常發現。7例行頭顱MRI檢查無異常發現。5例行頭顱MRA檢查，3例發現動脈瘤。頸內動脈近端動脈瘤5例，頸內動脈遠段動脈瘤4例，前交通支動脈瘤4例，基底動脈頂端動脈瘤2例。動脈瘤直徑最小5mm，最大31mm。

所有病人在局麻+靜脈輔助麻醉下進行栓塞，以Seldinger技術穿刺右（或左）側股動脈，全身肝素化，先行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態、位置，並測量瘤頸及瘤體直徑。導引導管選用6F Envoy(Cordis公司）或Fas-Guide導管（Boston公司），選用Track-18，Track-10(Boston公司)，Prowler-14，Prowler-10(Cordis公司)等雙標記微導管和與之相匹配的微導絲。頭端經過塑形的微導管在微導絲配合下置入瘤腔並固定於距瘤頸1/3處，根據瘤體與瘤頸大小，選用相應的GDC微彈簧圈依次填入瘤腔直至動脈瘤不再顯影，微彈簧圈每次解脫前均行造影，確認載瘤動脈通暢後方可解脫。

栓塞效果的評價：栓塞效果依賴於栓塞的程度，栓塞程度的評估通過測定腦血管造影下未充盈區域占動脈瘤腔的比例，通常分為以下幾種情況：（1）100%栓塞（動脈瘤腔完全閉塞或載瘤動脈完全閉塞）；（2）90%～99%栓塞（動脈瘤頸少量殘留或動脈瘤體內有少量充盈）；（3）70%～90%栓塞（動脈瘤頸大量殘留或在彈簧圈之間可見充盈）；（4）50%～70%栓塞（超過1/2的動脈瘤腔被彈簧圈填塞，然而動脈瘤底部保留充盈）；（5）<50%栓塞（彈簧圈的填塞未及動脈瘤腔的1/2）；（6）栓塞失敗。臨床操作中，手術者都追求完全栓塞，實際上，這種完全栓塞彈簧圈的體積僅占動脈瘤腔容積的約40%。在大多數情況下，一致認為90%～100%栓塞可有效阻止血流進入易破裂的瘤底，從而防止動脈瘤破裂，殘留的腔隙隨著血栓形成達到真正意義上的完全閉塞；50%～90%栓塞，如果確認動脈瘤破裂處已被覆蓋，那麼也認為是有效的；<50%栓塞，無論從血流動力學角度或是防止動脈瘤破裂都是無效的。本組15例動脈瘤中，100%栓塞9例，90%～99%栓塞4例，70%～90%栓塞2例。臨床隨訪6～24個月，無一例再出血。

GDC栓塞治療顱內動脈瘤的安全性及有效性已被臨床所接受，近期又有一些新的栓塞材料應用於臨床，其性能尚需在實踐中進行檢驗。