蛛網膜下腔出血

● 急診科、神經外科或外科

● 蛛網膜下腔出血根據病因可以分為原發性與繼發性蛛網膜下腔出血，某些其他因素也可誘發本病。

● 原發性蛛網膜下腔出血

● ● 指腦表面的血管破裂出血進入蛛網膜下腔，由多種病因引起：

● ● 顱內動脈瘤破裂

● ● 腦血管畸形

● ● 高血壓腦動脈硬化

● ● 煙霧病

● 繼發性蛛網膜下腔出血

● ● 腦實質出血（大腦半球、腦幹或小腦出血）、顱腦損傷、腦腫瘤出血等疾病也可導致蛛網膜下腔出血。

● 其他因素

● ● 高血壓、吸煙、酗酒均為本病的獨立危險因素。

● ● 可卡因和苯丙醇與蛛網膜下腔出血的發病相關。

● 劇烈頭痛。

● ● 突然發作。

● ● 感覺頭要炸開一樣。

● 噁心、嘔吐。

● 煩躁不安。

● 頭暈。

● 意識障礙。

● 頸部僵硬，活動困難。

● 上瞼下垂。

● CT檢查、數字減影血管造影、磁共振成像、腰椎穿刺等檢查有助於診斷蛛網膜下腔出血。

● CT檢查

● ● 是診斷蛛網膜下腔出血的首選檢查，在發病48小時以內，CT可以明顯觀察到病變的部位和範圍，可以幫助診斷疾病。

● ● 1周以後，顱內血液逐漸吸收，CT檢查的敏感性降低。

● 數字減影血管造影

● ● 數字減影血管造影可明確動脈瘤尺寸、部位、單發或多發，有無血管痙攣。

● ● 還可檢查動靜脈畸形的供應動脈和引流靜脈，以及側支循環情況。

● ● 還可以幫助判斷蛛網膜下腔出血的病因。

● 磁共振成像

● ● 可以幫助排除動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、腦腫瘤等疾病。

● 腰椎穿刺

● ● 通過腰椎穿刺獲取腦脊液，進行化驗幫助診斷。

● 突然出現劇烈頭痛，並伴有噁心、嘔吐、意識障礙、頸部僵硬等不適。

● CT檢查發現蛛網膜下腔高密度影，或腰椎穿刺發現血性腦脊液，可診斷為蛛網膜下腔出血。

● 腦膜炎、偏頭痛、腦動脈瘤、動靜脈畸形、動脈硬化、煙霧病、腫瘤、腦卒中等疾病也可出現劇烈頭痛、噁心、意識障礙等不適，不易與蛛網膜下腔出血區分，需要通過CT等檢查進行鑒別。

● 如果出現以上癥狀，應及時到醫院就診，請醫生進行檢查，排除其他疾病，明確診斷，及時治療。

● 蛛網膜下腔出血的病人需要卧床休息，保持大便通暢，醫生會密切監測血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，並根據病情選擇適宜的藥物或手術治療。

● 高血壓

● ● 急性期患者往往出現高血壓，尼卡地平、烏拉地爾等能有效控制血壓。

● 顱內壓高

● ● 使用甘露醇脫水可降低顱內壓。

● 頭痛

● ● 使用適量對乙醯氨基酚等有利於緩解頭痛。

● 再出血

● ● 抗纖溶酶藥物（如氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺）可以降低再出血的發生，但也可能引起局灶性腦缺血。

● 腦水腫

● ● 使用糖皮質激素減輕腦水腫。

● 腦血管痙攣

● ● 尼莫地平、鹽酸法舒地爾等可以預防和緩解腦血管痙攣。

● 癲癇發作

● ● 在出血早期可預防性使用抗癲癇藥物。

● ● 如果有癲癇發作史、腦實質血腫、腦梗死或大腦中動脈動脈瘤等危險因素，可以使用抗癲癇藥物。

● 手術治療的目的為了預防再出血。如果存在動脈瘤、顱內動脈畸形，以手術治療為主。

● 手術治療消除動脈瘤，可有效防止腦部再出血，常採用血管內介入治療或動脈瘤夾閉術。

● 對於顱內血管畸形者，常採用腦動靜脈畸形整塊切除術、供血動脈結紮術、γ-刀治療、血管內介入治療等。

● 患有本病後頭痛難忍，無法集中注意力，嚴重影響工作和睡眠。

● 病情加重還可出現意識障礙，引起再出血、腦積水、腦血管痙攣、癲癇發作等併發症，甚至導致死亡。

● 本病經過治療，也可能會存在偏癱、癱瘓、記憶力下降、痴獃、精神障礙等後遺症。

● 蛛網膜下腔出血治療后的效果與病因、年齡、動脈瘤部位和大小、是否存在併發症、是否及時治療等因素有關。

● 蛛網膜下腔出血的總體預后不佳，總死亡率為25%，倖存者的致殘率接近50%。

● 可出現偏癱、癱瘓、記憶力下降、痴獃、精神障礙等後遺症。

動脈瘤是動脈壁因局部病變（可因薄弱或結構破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴張。動脈瘤的形成可能是由動脈壁先天性肌層缺陷或後天獲得性內彈力層變性或兩者聯合作用導致。所以動脈瘤的發生一定程度上有遺傳傾向和家族聚集性。在蛛網膜下腔出血患者的一級親屬中，約4%患有動脈瘤。但顱內動脈瘤不完全是先天異常造成的，相當一部分是後天生活中發展而來的，隨著年齡增長，動脈壁的彈性逐漸減弱，在血流衝擊等因素下向外突出形成動脈瘤。

無論是動脈瘤破裂、動靜脈畸形病變血管破裂還是血壓突然增高使血管破裂其他情況，均導致血流入腦蛛網膜下腔，通過圍繞在腦和脊髓周圍的腦脊液迅速擴散，刺激腦膜，引起頭痛和頸強直等腦膜刺激征。血液進入蛛網膜下腔后還會使顱腔內容物增加，壓力增高，並繼發腦血管痙攣。後者系因出血后血凝塊和圍繞血管壁的纖維索之牽引（機械因素），血管壁平滑肌細胞間形成的神經肌肉接頭產生廣泛缺血性損害和水腫。另外大量積血或凝血塊沉積於顱底，部分凝集的紅細胞還可堵塞蛛網膜絨毛間的小溝，使腦脊液的回吸收被阻，因而可發生急性交通性腦積水或蛛網膜粘連，使顱內壓急驟升高，進一步減少了腦血流量，加重了腦水腫，甚至導致腦疝形成。以上均可使患者病情穩定好轉后，再次出現意識障礙或出現局限性神經癥狀。后交通動脈瘤的擴張、出血可壓迫鄰近動眼神經，產生不同程度的動眼神經麻痹（表現為眼球活動障礙）。也可能因血液刺激下丘腦，引起血糖升高、發熱等內分泌和自主神經功能紊亂。

1、突然劇烈頭痛、嘔吐，應懷疑有蛛網膜下腔出血的可能，應及時送醫院就診；

2、盡量讓病人保持頭高側側卧位，避免舌根后墜阻礙通氣，及時清理口中嘔吐物，以免誤吸入氣道；

3、盡量避免長途轉送，選就近有條件的醫療單位治療；

4、轉送徠病人時應有醫務人員護送並隨時觀察病情變化，隨時採取必要措施：

5、轉運前應給予脫水、降壓等治療，.給予鎮靜、止痛藥，並絕對卧床休息；

6、運送過程中盡量避免震動；

7、出血量大時可行腦室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性腦脊液；頭顱CT或腰椎穿刺可確認；

8、積極查找原因，對顱內動脈和顱內靜脈畸形者，確認後行手術根治；

9、隨時注意血壓變化；

10、保持患者心情愉快，避免情緒緊張。

● 戒煙限酒。

● 積極治療高血壓，避免情緒波動，有效控制血壓。

● 發現顱內動脈瘤、腦血管畸形等疾病，要及時治療。

約10%的患者在接受治療以前死亡。30天內病死率約為25%或更高。再出血的病死率約為50%，2周內再出血率為20-25%，6個月後的年複發率為2-4%。影響預后最重要的因素是發病後的時間間隔及意識水平，死亡和併發症多發生在病後2周內，6個月時的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者較年輕患者預后差；動脈瘤性SAH較非動脈瘤性SAH預后差。

腦蛛網膜下腔出血后的病程及預后取決於其病因、病情、血壓情況、年齡及神經系統體征。動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預后較差，腦血管畸形所致的蛛網膜下腔出血常較易於恢復。原因不明者預后較好，複發機會較少。年老體弱者，意識障礙進行性加重，血壓增高和顱內壓明顯增高或偏癱、失語、抽搐者預后均較差。