煙霧病

煙霧病是一種罕見的進行性腦血管疾病，由大腦基底部的動脈阻塞引起，位於基底神經節。“煙霧”這個名字在日語里的意思是“噴出的煙霧”，它描述了為亂作一團的小血管因阻塞而形成的混亂外觀。

煙霧病最早是在20世紀60年代在日本發現的，後來在世界其它國家也陸續發現。1969年日本學者Suzuki及Takaku將該病稱之為“煙霧病”。

亞洲國家的發病率高於歐洲或北美。該病主要影響兒童，但也可發生在成人中。女性發病率高於男性。

● 神經內科或神經外科

● 煙霧病目前的病因不明，和基因有一定的相關性，有家族聚集性。

● 科學家研究，大量血管平滑肌細胞的異常是造成腦動脈閉塞的原因。轉錄因子(參與基因表達的蛋白) 也參與到疾病的變化中。

● 多數患者是通過煙霧病導致的腦缺血、出血的癥狀就診，從而得知患病。在缺血型和出血型中，肢體無力、感覺異常、頭痛、言語障礙最為常見；出血型煙霧病患者，意識障礙（嗜睡、昏迷等）和頭痛較肢體無力更為多見。缺血型的癥狀多由情緒緊張、哭泣、劇烈運動或進食熱辣食物等誘發。

● 其他的表現還包括認知功能障礙（記憶力下降等）、癲癇、不隨意運動等。

● 兒童煙霧病以缺血型為主。當患者年齡＞25歲時，通常以出血型為主。

● 一部分患者可在體檢時（如行腦MRA、經顱彩色多普勒）發現患病。

1.實驗室檢查

（1）一般化驗檢查一般化驗檢查包括血常規、血沉、抗“O”、C反應蛋白、黏蛋白測定、結核菌素試驗以及血清鉤端螺旋體凝溶試驗等。血常規多數患者白細胞計數在10×10/L以下；血沉可稍高，多數正常；抗“0”可稍高；若患者系結核性腦膜炎所致，結核菌素皮試可為強陽性；若為鉤端螺旋體病引起，血清鉤端螺旋體凝溶試驗可為陽性。

（2）腦脊液檢查腦脊液的化驗檢查與其他腦血管疾病相似。

2.影像學檢查

（1）腦電圖一般無特異性變化，無論是出血患者還是梗塞患者，其腦電圖的表現大致相同，均表現為病灶側或兩側慢波增多，並有廣泛的中、重度節律失調。

（2）腦血管造影腦血管造影是確診此病的主要手段。

（3）CT掃描煙霧病在CT掃描中可單獨或合併出現以下幾種表現。①多發性腦梗死。②繼發性腦萎縮。③腦室擴大。④顱內出血。⑤強化CT掃描。

（4）磁共振（MRI）可顯示煙霧病以下病理形態變化：①無論陳舊性還是新近性腦梗死。②顱內出血者在所有成像序列中均呈高信號。③局限性腦萎縮以額葉底部及顳葉最明顯。④顱底部異常血管網因流空效應而呈蜂窩狀或網狀低信號血管影像。

● 數字減影腦血管造影(DSA)是確診的最佳選擇，可明確顱底動脈閉塞和顱底異常血管網（即煙霧形成）。通過造影可以明確診斷，還可以對煙霧病分期，可進一步指導外科手術治療。

● 腦CT和腦核磁可以作為疾病初篩，若提示煙霧病，還需進一步造影確診。

煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標誌物或其他特徵性的客觀指標，主要依賴形態學特徵以及數十種伴發疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數情況下二者在治療原則上並無明顯差異。

確診煙霧病還需排除的合併疾病：動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結節性周圍動脈炎、乾燥綜合征）、腦膜炎、多發性神經纖維瘤病、顱內腫瘤、Down 綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功能亢進、特納綜合征、Alagille 綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結節性硬化症、先天性巨結腸、Ⅰ型糖原貯積症、Prader-Willi綜合征、腎母細胞瘤、草酸鹽沉積症、鐮狀細胞性貧血、Fanconi 貧血、球形細胞增多症、嗜酸細胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏症、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白質缺乏症、肌纖維發育不良、成骨不全症、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒（如可卡因）等。

（一）藥物治療

對煙霧病尚無確切有效的藥物，但對於處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對卒中危險因素或合併疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝葯等，但需要警惕藥物的不良作用。日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病, 但缺乏充分的臨床依據，而且值得注意的是，長期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物可能導致缺血型向出血型轉化，一旦出血后不易止血，對患者預后不利。

（二）外科治療

顱內外血管重建手術是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風險的療效也逐漸得到證實。關於手術時機，因為該病呈進展性病程，較一致的觀點是一旦確診應儘早手術，但應避開腦梗死或顱內出血的急性期，具體時間間隔存在較大爭議，應根據病變範圍和嚴重程度等作出決策，一般為1~3個月。

血管重建術式主要包括3類：直接血管重建手術、間接血管重建手術及聯合手術。

（1）直接血管重建手術：

A. 顳淺動脈-MCA分支吻合術，最常用；顳淺動脈-ACA或顳淺動脈-PCA吻合術可作為補充或替代，當MCA動脈分支過於纖細或者缺血區位於ACA或PCA分佈區時選擇應用；

B. 枕動脈或耳後動脈-MCA分支吻合術，在顳淺動脈細小時可以選用；

C. 枕動脈-PCA吻合術，主要改善PCA分佈區的血流灌注，較少應用。

（2）間接血管重建手術：

腦-硬腦膜-動脈血管融合術(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)、腦-肌肉血管融合術(encephalo-myo-synangiosis，EMS)、腦-肌肉-動脈血管融合術(encephalo-myo-arterio-synangiosis，EMAS)、腦-硬腦膜-動脈-肌肉血管融合術(encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis，EDAMS)、腦-硬膜-肌肉-血管融合術（encepho-duro-myo-synangiosis, EDMS）、多點鑽孔術（multiple burr holes, MBH）以及大網膜移植術（omental transplantation, OT）等。

（3）聯合手術是直接和間接血管重建手術的組合。

各種手術方式的療效報道不一，且存在較大爭議，缺乏高質量的循證醫學證據。

● 可反覆發生腦出血、腦梗死，出現一系列腦功能缺失的表現。

● 煙霧病會使腦細胞受損，嚴重者還會出現智力下降，喪失工作及生活能力。反覆的卒中給患者個人和家人的心靈造成嚴重的創傷。

● 煙霧病的發生概率在腦血管疾病里是比較低的。但如果長期得不到有效的診斷跟治療，最終會對患者的生活質量及生活能力造成比較大的影響。

● 該病有進展的可能，即使是在成功的外科手術后仍有發生卒中的風險。所以術后應該積極隨訪。

● 手術本身出現相對比例的併發症，主要包括：腦梗死、癲癇等。

● 不論癥狀、疾病類型如何，沒有行外科手術的患者較手術患者，腦梗死複發的概率高、預后差。

● 目前國際上無確切有效的預防措施，所以對於煙霧病應該早發現、早治療，控制疾病進展，積極隨訪以達到較少的腦損傷。