乳頭肌功能不全

乳頭肌功能不全指房室瓣腱索所附著的乳頭肌由於缺血、壞死、纖維化或其他原因，引起收縮功能障礙，導致二尖瓣關閉不全，產生二尖瓣返流。乳頭肌功能不全是指乳頭肌病變引起其收縮功能障礙或乳頭肌方位改變而不能維持二尖瓣的正常關閉狀態，導致二尖瓣關閉不全的臨床症候群。臨床所指乳頭肌功能不全是指左室乳頭肌病變。左室兩組乳頭肌基底部均在其心尖部附近，前外側乳頭肌起於左室前壁，其供血來自左冠狀動脈前降支的對角支和迴旋支的邊緣支，有雙重的血液供血，同時動脈間有較多的側支吻合，后內側乳頭肌起於左室後壁及室間隔交界處，常常是單支血管供血，在右冠狀動脈佔優勢者(90%)，后內側乳頭肌由右冠狀動脈后降支的分支供血，在左冠狀動脈佔優勢者(10%)，后內側乳頭肌由左冠狀動脈迴旋支供血。因此，后內側乳頭肌受累較前外側乳頭肌多見。由於乳頭肌收縮牽拉瓣膜做功最大，但因處於心室最內層，供血來自冠狀動脈的終末部分，在冠脈供血減少時，最容易發生乳頭肌缺血與壞死。

臨床表現取決於起病緩急、二尖瓣反流量及原發病。逐漸發生的輕度乳頭肌功能不全，因對血流動力學影響小，可無癥狀。重者可出現心悸、氣急、咳嗽、乏力等左心衰表現。乳頭肌斷裂發生急性二尖瓣大量反流，導致急性肺水腫和心源性休克。乳頭肌斷裂多發生於急性心肌梗死後5～7 天，少數在3 周內。后內側乳頭肌斷裂常見於急性穿透性下壁心肌梗死，前外側乳頭肌斷裂則是急性前側壁心肌梗死的後果。

主要體征是心前區收縮期雜音(Ⅱ～Ⅳ級)。雜音部位與傳導方向取決於受累的乳頭肌，后內側乳頭肌受累時，反流血液衝擊室間隔和主動脈根部，雜音在靠近胸骨處最響，向心底部傳導，可誤診為主動脈瓣狹窄或室間隔缺損；前外側乳頭肌受累時，反流血液衝擊左房後壁，雜音向左腋下傳導。雜音

具有易變性，期前收縮時雜音最響，期前收縮后減弱；心絞痛發作時較響，緩解后減弱；在不同心動周期中，可呈收期早期、中期、晚期或全收縮期雜音；吸氣或蹲踞時雜音增強，反之減弱。由於乳頭肌完全斷裂后，二尖瓣幾乎喪失其活動，左房室為同一個較大心腔，無血液渦流，因而無雜音。其次是第一心音增強和舒張期奔馬律(佔85%)。由於乳頭肌功能減退，在收縮早期腱索處於鬆弛狀態，心室繼續收縮使其壓力驟升，迫使已關閉的二尖瓣凸於左房，突然拉緊鬆弛的腱索而產生第一心音增強。此外，本病可伴有喀啦音，甚至只有喀啦音而無雜音。

1.乳頭肌缺血、梗死及纖維化 老年乳頭肌功能不全最常見原因是冠心病和主動脈狹窄。前者是冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄使供血減少，後者是主動脈瓣狹窄致心輸出量降低而使冠脈血流減少。心絞痛發作時，因乳頭肌缺血不能維持其本身的張力以抗拒左室收縮時所產生之壓力，引起一過性的二尖瓣關閉不全。發作間歇期因乳頭肌供血改善，二尖瓣關閉正常。急性心肌梗死時，因乳頭肌壞死可發生二尖瓣關閉不全，多為永久性，也可以是暫時性(恢復期消失)。乳頭肌長期慢性缺血可引起纖維化、乳頭肌縮短，妨礙二尖瓣的正常關閉，導致二尖瓣反流。

2.乳頭肌正常而乳頭肌與二尖瓣運動關係異常 在正常情況下，左室收縮時兩組乳頭肌相互靠近，直到其長軸與二尖瓣口的平面成90°角，乳頭肌所產生之張力與二尖瓣口的平面垂直。左室擴大時，乳頭肌向兩旁移位，乳頭肌長軸不再與心室腔長軸平行而處於水平位置。當乳頭肌收縮時，不能使二尖瓣葉接合反而將瓣葉拉開，產生二尖瓣反流。在乳頭肌基底部心室肌運動障礙(心肌纖維化)、相反運動(室壁瘤)以及肥厚性心肌病乳頭肌移位時，乳頭肌收縮可使二尖瓣葉被拉到遠離關閉的位置，導致二尖瓣反流。老年人乳頭肌斷裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索斷裂常見於二尖瓣黏液樣變性和感染性心內膜炎。

病理生理

本病是由於后內乳頭肌靠近室間隔，只接受后降支和左迴旋支供血，距離左右冠狀動脈開口都較遠，所以血運比前外乳頭肌差，加之瓣膜退變或心肌梗死，因此出現乳頭肌功能不全和斷裂。

一、心電圖　可有ST－T的改變，但無特異性，前乳頭肌受累一般伴發於前壁心肌梗塞，故ST－T變化出現於I、avl、v5、v6 等導聯。后乳頭肌受累多伴發於後壁、下壁心肌梗塞，ST－T改變見於Ⅱ、Ⅲ、avF等導聯。

二、超聲心動圖　二維超聲心動圖顯示二尖瓣葉厚度及彈性可正常，瓣葉活動幅度小，瓣口小，二尖瓣與室間隔距離增大，並可探出腱索有無斷裂，超聲多普勒診斷儀可檢測返流量的大小。

三、X線檢查　常有左心房、左心室增大、左心室造影可見有二尖瓣返流。

急性乳頭肌功能不全的診斷依據：①急性心肌梗塞或嚴重心絞痛發作后，心尖處出現Ⅲ級以上收縮期雜音向腋下傳導。②收縮期雜音（及收縮期喀喇音）的程度、性質易變，並可有S3奔馬律和第四心音。③使用亞硝酸異戊酯后，收縮期雜音可減弱；下蹲試驗收縮期雜音可增強。④左心室造影最具診斷價值，超聲心動圖檢查也有幫助。

乳頭肌功能不全引起輕度二尖瓣反流和心衰者，可用藥物治療。中、重度二尖瓣反流常需手術治療。為了使患者能耐受血管造影和手術治療，術前宜先用主動脈內氣囊反搏和擴血管藥物治療24h，以最大限度地改善血流動力學。乳頭肌斷裂者宜作二尖瓣置換術，必要時加作冠狀動脈搭橋術。手術療效取決於術前心功能狀態，如射血分數＞0.35 者術后存活率較高。但作瓣膜置換術時，需作室壁瘤切除者術后存活率最低。具體如下：

一、內科治療　治療病因，如改善冠心病患者的心肌供血，緩解心絞痛的措施有利於急性乳頭肌功能不全的恢復。返流嚴重發生心力衰竭者可用血管擴張劑。

二、外科治療　乳頭肌斷裂或慢性乳頭肌腱索病變嚴重二尖瓣返流明顯者，應考慮瓣膜置換或二尖瓣環修補術及乳頭肌縫合術，手術死亡率較高。

預后：本病預后取決於基礎疾病和二尖瓣反流程度。心絞痛患者伴乳頭肌功能不全，預后良好；大面積心肌梗死波及乳頭肌且有室壁瘤者，預后極差。急性心衰可以在本病發生后立即發生，也可在若干年後發生。乳頭肌功能不全發生心衰后，可在數月至數年內死亡。乳頭肌斷裂者立即死亡佔1/3，24h 內死亡佔50%，2月內死亡達75%。

預防：預防措施包括以下幾個方面：①積極採用各種方法如溶栓、急診冠脈腔內成形術、旁路移植術等，使閉塞的冠狀動脈儘快再通，以挽救瀕死心肌，有效限制或縮小梗死面積。②維持血壓穩定。AMI 如發生低血壓和休克時，要嚴格控制升壓藥物的濃度和滴速，使血壓平穩上升至合適水平，切忌血壓突然和較大的波動。如有高血壓需用降壓藥時，可使用起效快而作用消失也快的靜脈降壓藥，避免使用口服起效慢而作用長的降壓藥。③保持大便通暢，避免用力大便。急性期絕對卧床休息，避免勞累或體和活動。④合理應用抗凝治療在沒有條件實行溶栓或急診冠狀動脈腔內形術的情況下，若無抗凝治療禁忌證，可在早期給予肝素，以防梗死延展，但應防止用藥過量。如出現心包摩擦音應及時停用抗凝葯。

①積極採用各種方法如溶栓、急診冠脈腔內成形術、旁路移植術等，使閉塞的冠狀動脈儘快再通，以挽救瀕死心肌，有效限制或縮小梗死面積。

②維持血壓穩定。AMI 如發生低血壓和休克時，要嚴格控制升壓藥物的濃度和滴速，使血壓平穩上升至合適水平，切忌血壓突然和較大的波動。如有高血壓需用降壓藥時，可使用起效快而作用消失也快的靜脈降壓藥，避免使用口服起效慢而作用長的降壓藥。

③保持大便通暢，避免用力大便。急性期絕對卧床休息，避免勞累或體和活動。

④合理應用抗凝治療 在沒有條件實行溶栓或急診冠狀動脈腔內形術的情況下，若無抗凝治療禁忌證，可在早期給予肝素，以防梗死延展，但應防止用藥過量。如出現心包摩擦音應及時停用抗凝葯。