藥學服務

藥學服務是在臨床藥學工作的基礎上發展起來的，與傳統的藥物治療有很大的區別。含義是藥師應用藥學專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性。實現改善和提高人類生命質量的理想目標。

20世紀中葉，藥師的工作主要局限在傳統的藥物調配、供應等基礎工作上。伴隨著藥學事業的發展現代社會對藥師提出了更高的要求和希望。享受藥學服務成為所有藥物所用者的權利，實施全程化藥學服務是社會發展的必然。

1.人類疾病譜的變化以及人們對提高生命質量的期望是實施藥學服務的前提；

2.社會公眾對藥學服務的迫切需求是實施藥學服務的基礎；

3.藥學學科的發展為藥學服務奠定了重要的理論基礎；

4.藥品分類管理制度的建立為實施藥學服務奠定了重要的制度保障；

5.藥師素質的提高與隊伍的壯大為實施藥學服務提供了重要的技術保障。

提供藥學服務的人員必須具有藥學與中藥學專業的教育背景，具備紮實的藥學與中藥學專業知識、臨床醫學基礎知識以及開展藥學服務工作的實踐經驗和能力，並具備藥學服務相關的葯事管理與法規知識以及高尚的職業道德。同時，還應具備較高的交流溝通能力、葯曆書寫能力和技巧，以及一定的投訴應對能力和技巧。

(一)溝通

溝通是人類社會中信息的傳遞、接受、交流和分享，目的是為了相互了解，達成共識。

1.溝通的意義 藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持葯患關係、審核藥物相關問題和治療方案、檢測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎。意義如下：

(1) 使患者獲得有關用藥的指導，以利於疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少葯療事故的發生。同時，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息、問題。

（2）可通過藥師科學、專業、嚴謹、耐心的回答，解決患者在治療過程中的問題。

（3）伴隨著溝通的深入、交往頻率的增加，藥師和患者的情感和聯繫加強，藥師的服務更貼近患者，患者對治療的滿意度增加。

（4）可確立藥師的價值感，樹立藥師形象，提高公眾對藥師的認知度。

2.溝通的技巧

（1）認真聆聽

（2）注意語言的表達

（3）注意非語言的運用

（4）注意掌握時間

（5）關注特殊人群

(二)葯歷的書寫

書寫葯歷（medication history）是藥師進行規範化藥學服務的具體體現。

1.葯歷的作用

葯歷是藥師作為參與藥物治療和實施藥學服務而為患者建立的用藥檔案，其源於病歷，但又有別於病歷。葯歷由藥師填寫，作為動態、連續、客觀、全程掌握用藥的記錄。內容包括其監護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經歷、用藥指導、藥學監護計劃、藥效表現、不良反應、治療藥物監測（TMD）、各種實驗室檢查數據、對藥物治療的建議性意見和對患者的健康教育忠告。

2.葯歷的格式

國外一些標準格式：SOAP葯歷模式、TITRS模式可供參考。

國內的書寫原則和推薦格式，具體如下：

（1）基本情況包括患者的姓名、性別、年齡、出生年月、職業、體重或體重指數、婚姻狀況、病案號或病區病床號、醫療保險和費用情況、生活習慣和聯繫方式。

（2）病歷摘要既往病史、體格檢查、臨床診斷、非藥物治療情況、既往用藥史、藥物過敏史、主要實驗室檢查記錄、出院或轉歸。

（3）用藥記錄藥品名稱、規格、劑量、給葯途徑、起始時間、停葯時間、聯合用藥、不良反應或藥品短缺品種記錄。

（4）用藥評價用藥問題與指導、藥學監護計劃、藥學干預內容、TDM數據、對藥物治療的建設性意見、結果評價。

（三）投訴應對

患者投訴在一定意義上屬於危機事件，需要及時處理。正確妥善的處理患者的投訴，可改善藥師的服務，增進患者對藥師的信任。

1.投訴的類型

（1）服務態度和質量

（2）藥品數量

（3）藥品質量

（4）退葯

（5）用藥后發生嚴重不良反應

（6）價格異議

2.患者投訴的處理

要選擇合適的地點，合適的人員，在接待時有恰當的行為舉止，通過適當的語言和方式，並在有有形的證據的前提下，使雙方在一個共同的基礎上達成諒解。

藥學服務的對象涉及面很廣，但其服務中心是病人，是一種以病人為中心的主動服務。注重關心或關懷（care），要求藥學人員在藥物治療過程中，關心病人的心理、行為、環境、經濟、生活方式、職業等影響藥物治療的各種社會因素。

目的是使病人得到安全、有效、經濟、合理的治療藥物，實現改善病人生活質量的既定結果。這些結果包括:

①治癒疾病；

②消除或減輕癥狀；

③阻止或延緩疾病進程；

④防止疾病或癥狀發生。

Helper在1987年的AACP年會上提出“在未來的20年中，藥師應在整個衛生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力”，並在1990年與Strand正式為藥學服務定義。我國藥學界在90年代初就接受了藥學服務的概念，並在一定的範圍內得到了發展。隨著“三醫（醫療、醫藥、醫保）改革”的不斷深入、國家藥品監督體制的健全和完善，藥學人員的職責已發生了較大的變化。對於醫療機構的藥學人員，由以前的製劑生產和處方調配為主要工作，轉向為病人提供包括臨床應用在內的全程化服務。藥學服務對許多藥學人員來說是一項新的課題，需要進行全面的人員培訓和科學探討，並在硬體上給予一定的配套建設。

藥學服務要求藥學人員利用自己的專業知識和技術來盡量保證對病人的藥物治療能獲得滿意的結果，並且盡量降低總的醫療費用。不僅要求有一個合適的工作場所和工具以及 信息技術的支持，還要求藥學人員具有良好的教育背景、廣泛的知識、高超的交流能力以及豐富的實踐經驗。在培養上，除了有藥學專業的知識外，還應增加更多更全面的醫學專業知識。藥學人員應提供安全的治療藥物。首先要求所提供的藥品是合格的、優質的，不僅是在內在質量還是外在包裝上。這就要求藥品在採購時，嚴格按法律法規要求，從合法的渠道獲得藥品；在藥品的貯存過程中應有一個適宜的放置環境，減少藥品的變質；在提供給病人時，應保證藥品在該次治療的服用期間處於安全的有效期內。另一方面，藥學人員應對所提供的藥品可能具有的不良反應有比較清晰的了解和掌握，特別是藥品的嚴重不良反應更應熟知。在此基礎上，藥學人員應對病人詳細說明藥品的正確使用方法和可能引起的不良反應特別是嚴重不良反應，盡量避免藥品的不良反應對人體的可能損害。同時還要加強 藥物不良反應監測，發現任何可能存在的不良反應。藥學人員應提供有效的治療藥物。要求藥學人員對所提供的藥品的適應症、作用原理、作用途徑、作用特點、作用強弱、使用方法、配伍禁忌、不良反應等性能均有全面的了解。另一方面要求藥學人員必須接受醫學知識的培訓，掌握一定的臨床醫學知識。在門診或藥店的藥學人員應對病人的病症作簡要了解，善於發現醫生處方中的不合理用藥，並提出改進意見；在臨床的藥學人員應能向醫生提供全面的藥品信息和用藥方案，幫助醫生正確、合理地使用藥品。也要求藥學人員積極深入臨床，開展 治療藥物監測，開展處方分析，進行新製劑和新劑型的研究。藥學人員應提供經濟的治療藥物。由於醫療、醫藥、醫保體制改革的滯后，上漲過高的醫藥費用已給個人、國家和社會帶來了很大的經濟負擔。一方面衛生資源嚴重不足；另一方面衛生資源嚴重浪費。這就要求藥學人員掌握藥物經濟學研究的方法和步驟，有能力對所有備選治療（包括藥物治療和非藥物治療）方案進行最小成本、成本-效益、成本-效果、成本-效用等方面的綜合分析，向病人提供既經濟又能提高生活生存質量的疾病治療方案。這可大大降低疾病治療的總費用，使整個社會的衛生資源得到有效、合理的分配和利用。藥學人員應以合法的方式提供藥品。由於疾病治療具有一定的複雜性和限制性，醫療醫藥行業存在較高的風險，藥學人員提供藥品的手段和程序均應是合法的。這可以從很大程度上消除可能發生的醫療事故和醫療糾紛，大大提高醫療服務和藥學服務的水準。要求藥學人員在國家有關法律法規的基礎上，建立一套貫穿藥品採購、貯存、調配全過程的切合本部門實際的、高效的、合理的、合法的 管理制度和操作規範。

“藥學服務” 一詞在 20 世紀 70 年代就已經出現, 其理念源自“為藥物使用負責(drug-use con-trol)” 的思想, 以區別於之前單純的藥品調配工作(“ count and pour” practice) , 這一思想超越了臨床藥學依然關注藥物的局限。目前, 人們普遍接受美國學者 Hepler 和 Strand 給出的含義: 藥學服務是圍繞提高生活質量這一既定目標 , 直接為公眾提供負責任的、以達到提高患者生命質量這一既定結果為目的的與藥物治療相關的服務。即藥師運用最新的知識與技術, 通過與其他醫藥專業人員合作, 設計、執行和監測將對病人產生特定結果的藥物治療方案, 這些結果包括疾病的痊癒、減輕、疾病進程的阻止或延緩、疾病或癥狀發生的預防等。美國藥學院協會(AmericanAssociation of Colleges of Pharmacy , AACP) 1987年提出: 在未來的20年中, 藥師應該在整個衛生保健體系中體現自己控制藥物使用的能力, 尤其是減少整體醫療服務費用, 如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。

藥學服務不是臨床藥學的代名詞, 是在成功開展臨床藥學活動的基礎上進一步發展起來的一個全新的服務模式。藥學服務強調責任心，使藥師與服務對象形成全新的關係。參與臨床藥學工作的藥師仍然處於被動角色，沒有參與藥物治療決策過程。在藥學服務中藥師主動參與藥物治療，當住院病人出院后，藥學服務仍在繼續，只不過實施者由醫院藥師轉變為社區藥師。臨床藥學是藥學專業發展過程中的一個分支，主要由臨床藥師實施，而藥學服務則是全體藥師的職責，強調全體藥師(包括臨床藥師)的集體參與，藥學人員的分工協作，以公眾的健康和生活質量為最終目標。藥學服務是一種理念和模式，而非特定專業內容，是一種模式、一個過程，是以人為本專業行為的總和。

隨著中國社會醫療保障體制改革和藥品分類管理制度的深入，公眾開始密切關注藥品合理使用問題。藥學專業人員如何運用所學的專業知識，有效地預防葯源性疾病、合理利用醫藥資源日益受到重視。臨床藥學的工作發展緩慢，全面的藥學服務工作更是舉步維艱，國內學術界尚未建立可以適應不同對象的藥學服務工作模式，尚未形成藥學服務工作的規範和評價標準，尚未充分認識到藥學信息在實施藥學服務中的重要地位。 雖然部分醫療機構開展了藥學服務的實踐，但缺少管理體制的配套措施，藥師的積極性尚未被充分調動， 社區藥房的藥師差距更大。藥師不僅對病人負責，更應該對整個社會的用藥人群負責。因此該服務不僅由藥師個體實施，更需要通過集體合作完成。還應當強調藥學服務不只是臨床藥師的責任，而是所有醫院藥師和社區藥房藥師的共同責任。動員起整個社會的藥學力量，對新時期藥師的職責賦予新內涵，這樣才能積極推動藥學服務的理念在中國的普及，進而實現藥學服務在國內的實施。中國藥學界在 20 世紀 90 年代初就譯介了藥學服務的概念，雖然翻譯的辭彙不同(包括藥學保健、藥學監護、葯療保健、葯療服務、藥師照顧、藥學關懷等)，但內涵一致，並獲得廣泛接受。而真正付諸實踐, 若以臨床藥師參與臨床診療為標誌,則是從20世紀90年代後期開始的。醫療管理部門也適時地頒布《醫療機構葯事管理暫行規定》, 為促進合理用藥, 建立了臨床藥師制度。雖然許多支持條件有待加強，但指定多家醫院作為臨床藥師制試點、遴選臨床藥師培訓機構等工作的開展, 大大加速了藥學服務的普及與開展。例如臨床藥師與臨床醫生、護師一起查房、討論病案，參與臨床藥物治療工作等。窗口藥學諮詢服務的普及和社區藥學服務的實施, 標誌著藥師已經走出藥房, 其專業服務開始為公眾所認可。

3.1 藥學服務的特點

藥學服務是藥師為維護病人乃至公眾健康進行的專業服務，有以下幾個基本特徵 。

(1)與藥物治療有關 ( medication-related) 藥學服務要求藥師不僅要提供合格的藥品，更重要的是關注疾病的合理治療，要對疾病治療過程進行決策，包括藥品的選擇、劑量的確定、給藥方法的優化、治療效果的評估等，同時還包括提供人文關懷，以實現安全、有效、經濟的藥物治療。

(2)主動地實施服務藥學服務強調對病人健康的關注和責任，儘管不需要對病人提供實際照顧，但藥師應對服務對象實施發自內心、負責的服務，這種行為方式不同於既往被動的按處方發葯的服務方式。

(3)藥學服務的預期目標明確，包括預防疾病、治癒疾病、消除或減輕癥狀、阻止或延緩病程、減少不良反應，提高公眾生活質量，而不只是保證高質量的藥品和足夠的血葯濃度, 這些目標正是醫護人員和公眾所期望的, 也是醫療衛生保健的最終目標。

(4)關注生活質量，把藥物治療與改善病人生活質量聯繫起來，體現了對藥物治療本質認識的深化，藥物不再僅用於防治疾病，更應以改善病人生活質量為目標。

(5)承擔相應責任，逐步將藥物治療託付給藥師物治療 , 並監督落實該計劃，以保證取得預期結果。這一過程中，藥師需要傾注身心，直接對藥物治療結果負責。

3.2 藥學服務的要求

藥學服務就是圍繞公眾健康這一目標切實地為服務對象解決問題，具體地說就是預防和發現與藥物治療相關的潛在問題，解決實際存在的問題，以提高藥物治療效果。為此，藥學服務必須符合高質、高效、易得、連續的要求。藥學服務作為一個全新的服務理念，提供高質量的服務是其形成、發展的關鍵。藥師以自己獨有的專業知識和技巧來保證藥物治療獲得預期的效果，要求藥師除了具備豐富的專業知識和較強工作能力外，還必須具備人文修養、嫻熟的交流技巧和豐富的社會經驗。藥師還可以從社會和公眾的利益出發，從成本-效益角度提供服務，保證藥物治療安全，降低醫藥費用。因此藥學服務不限場所，也不僅限於藥物治療的某段時間。不論住院病人、門診病人或急診病人，不論是預防、治療期間或康復期間，不論是在醫院藥房或社區藥房，服務要直接面向需要服務的病人, 貫穿於整個用藥過程, 滲透於醫療保健行為的各個方面。

5.1 藥師方面的因素

藥師是實施藥學服務的主體，藥師群體對藥學服務理念的認知和接受程度對藥學服務的實施影響最大。隨著藥學服務的開展，新的工作內容不斷開拓，迫切需要藥師的大力投入。部分藥師認為藥學服務是臨床藥師的任務， 只有參與臨床藥物治療才是藥學服務, 限於專業知識背景，產生畏難情緒。 面對新機遇，全體藥師應戰勝自我，跳出傳統思維和工作模式，邊探索邊實踐，豐富自己的知識與能力，在實踐中證實自身能力，贏得醫生、護師的信賴和配合, 有效地實施藥學服務, 提高醫療服務整體水平。

5.2 其他因素

藥學部傳統的編製限制了藥師開拓新服務領域，而傳統的工作方式 、工作內容也耗費了藥師大量的時間和精力，大量機械重複性工作則降低了藥師的工作積極性，也間接地影響了藥學服務的有效性。因此需要管理部門、醫療機構等相關部門的支持，為藥師創造良好的工作條件，制定合適的藥師比例，使他們有充分的時間和精力開展藥學服務工作，讓藥師充分參與臨床藥物治療，回歸醫療團隊。最終藥學服務與醫療保健、護理服務一起組成衛生保健服務的整體，各自發揮專業特長，共同參與保障公眾健康的全過程。

綜上，構建藥學服務體系起碼包括六步，即需構建藥學服務環境、明確藥師角色與功能、培養藥學服務人才、提供藥學服務激勵機制、擬定藥學服務制度與工具、規劃與實施藥學服務方案。然而，我國目前宏觀上還未建立藥學服務的政策環境、 法律保障， 明確醫務工作者之間圍繞藥學服務的責、權、利的管理系統和專門的藥學服務人才教育培養體系；微觀上，醫院和藥房都缺乏明確的藥學服務流程、制度、規劃、實施方案和藥學服務質量評價體系和藥師的考核系統；學術研究上，我國藥學服務研究的廣度和深度不夠，急須建立藥學服務研究公認的研究範式、程序、方法學體系與評價體系，需要開展更多前瞻性研究設計，提出適合我國國情的創新性管理策略。藥學服務是藥學事業發展的一個里程碑，是社會發展的必然, 也是提高公眾健康和生活質量的需要。藥師應順應這種發展趨勢, 適應社會需求, 在衛生保健領域中發揮自己的專業特長。