骨科學

隨著科學技術的發展和進步，骨科學在診斷、治療方面有了很大的進展。骨與關節結核病灶清除療法在全國推廣，極大地提高了手術的治癒率；手外科的建立和發展，使手外傷的診治技術迅速得到普及和提高；顯微外科手術的廣泛開展，使多趾遊離再造手、神經束的吻合及松解，0.2mm的小動脈間的吻合已不再是神話；採用新的術式治療脊柱側凸、頸椎病及頸椎狹窄等疾病都取得了較好的 效果；對關節炎患者採取的各種有效的術式，使得多年卧床的患者從新站立起來；對惡性骨腫瘤的治療已從單一的截肢發展到綜合的治療，提高了手術的治癒率和存活率；膝關節鏡的臨床應用，不僅解決了一些疑難關節病的診斷，而且實現了診斷及治療同步進行；隨著材料科學的發展，使得一些複雜的骨折同樣也能行內固定治療；人工關節、人工椎體的功能及性能也更趨完善。總之，骨科學的發展與基礎醫學，特別是實驗醫學及材料科學的發展是分不開的。

隨著時代和社會的變更，骨科傷病譜有了明顯的變化，例如，骨關節結核、骨髓炎、小兒麻痹等疾病明顯減少，交通事故引起的創傷明顯增多，人口的老化，老年性骨質疏鬆引起的骨折、關節病增多，環境因素的影響，骨腫瘤、類風濕性關節炎相應增多等等。骨科傷病譜的變化，要求骨科研究的重點以及防治重點必須適應這一轉變，這也決定了骨科今後的發展方向。

現代科學的發展，既要有精細的分科，同時更強調多學科的合作，骨科的發展同樣如此，未來的骨科發展，不僅要求更加重視同基礎醫學的結合，而且應該重視充分利用先進的科學技術成果，例如，人工關節功能的進一步完善，就必須依賴材料科學的發展，及時地將材料科學的新成果應用於骨科臨床，將會使骨科的診治水平提高到一個新的高度。

骨科學

認真傾聽患者敘述，耐心為患者解釋疾病發生的原因、治療方法以及康復過程，並介紹飲食上的注意事項等。同時指導患者進行放鬆訓練，減輕痛苦和不適。

經過治療，骨折患者往往都會因為思想負擔過重，害怕過早活動影響骨折 癒合速度而導致鍛煉強度不夠。面對患者的疑慮，護理人員應對功能鍛煉的必要性進行充分解釋，使其打消顧慮。在功能鍛煉中，有些患者會因耐受程度差，害怕疼痛，導致鍛煉強度不夠，護理人員則應正確引導，協助患者一起鍛煉。總之，心理指導應貫穿骨科患者治療和康復過程，針對患者不同階段出現的心理問題給予相應的心理指導，使患者順利康復出院。

骨折為骨的完整性和連續性喪失，但骨具有較強的修復能力，最終骨折部能被新骨完全替代，恢復骨的原有結構和功能。和其它組織癒合不一樣，骨折癒合后不會遺留瘢痕。骨折癒合是一個複雜的過程，受血供、力學環境等多種因素的影響，不同治療方法和不同部位的骨折癒合過程各有特點。

(一)、通常我們對骨折癒合方式的認識源自動物長管狀骨實驗模型的研究結果。在局 部制動、不進行內固定、骨折端較穩定的情況下，骨折癒合經歷其自然的發展過程。一般需先經過纖維軟骨階段，最後才被骨完全替代，所以也被認為是一種間接癒合，或稱'二期癒合'。它的發展可人為的分為三個階段來敘述，各階段的發展過程相互連接。

炎症階段 骨折后骨和周圍軟組織的破壞可引起出血、細胞死亡和炎症反應，巨噬細胞和多核白細胞進入，清除壞死組織和細胞碎片。隨著血腫的逐步清除、機化，新生血管長入，原始間充質細胞增殖，肉芽組織形成。這期間血小板、崩解組織、血管周圍細胞都會釋放出一些細胞因子，如血小板衍化生長因子(PDGF)、轉化生長因子-β系列(TGF-β)、血管內皮細胞生長因子(VEGF)等，它們將啟動下一階段的修復活動。

骨痂形成為此階段的特徵。骨痂內含有纖維、軟骨和骨性成份。參與骨痂形成的細胞由原始間充質細胞分化而來，後者來自骨髓、骨外膜、骨內膜、血管內皮細胞、血管周圍細胞等處。最早分化形成的細胞是成纖維細胞，它沿著增殖的血管芽侵入機化的血腫內，所分泌的Ⅲ型膠原構成骨痂中的纖維成分。隨後通過原始間充質細胞向軟骨細胞分化和軟骨細胞增殖，Ⅱ型膠原和蛋白多糖 的含量迅速增加，纖維基質中軟骨小島開始形成。骨折部位的穩定程度可能決定軟骨痂形成的多少。在非制動和非堅強固定的骨折癒合過程中軟骨成分多，而在絕對固定(absolute fixation)的骨折癒合過程中幾乎看不到軟骨成分。

骨性骨痂的形成通過兩個途徑：在修復階段早期，靠近舊骨的地方有新的小梁骨形成，這種原位性骨形成不需經過軟骨階段。參與原位性骨形成的細胞來自骨外膜、骨內膜等處。最終這種原位生長的小梁骨和軟骨痂一起跨接了兩個骨折端。在修復階段的後期軟骨痂再逐漸被骨性成分取代，即隨著血管芽的侵入，破骨細胞(或應稱破軟骨細胞)降解軟骨基質，成骨細胞進入並分泌Ⅰ型膠原等骨基質蛋白，最後經過礦化形成編織骨，骨折端之間形成完全的骨性連接。

塑形階段 本階段涉及破骨細胞吸收和成骨細胞的新骨基質形成，二者相互聯繫，但不是發生在同一部位。結果沿著骨的主要應力方向，編織骨中不需要的部份被吸收，需要的部份得到加強，最終被新形成的板層骨取代，髓腔再通，骨的原有結構和功能恢復。

(二)、在完全解剖複位和絕對固定的條件下，骨折端之間發生直接癒合，或稱'一期癒合'。X線片上表現為沒有外骨痂形成，骨折線逐漸消失。直接癒合的條件是骨折端的'密切接觸'和'絕對穩定'。這有賴於準確的解剖複位和拉力螺釘或加壓接骨板的絕對固定。但在顯微鏡下觀察，骨折界面間幾乎不可能達到如此完美的接觸，總有一些部位未完全對合，導致接觸面(或可能是接觸點)間存在微小腔隙。因此，在組織學上又可將直接癒合分為兩種：

間隙癒合：在'穩定'的間隙(<1mm)內，損傷后不久即有血管及原始間充質細胞長入，幾天內成骨細胞分化增殖，在骨折端表面沉積類骨質。在較小間隙(150-200Μμm)內，直接形成板層骨。較大的間隙內則先形成編織骨，最後才被板層骨完全取代。板層骨通過塑形最終改建成正常骨組織。

接觸癒合：在骨折端緊密接觸的部分，骨重建單位可直接跨越骨折線，無內、外骨痂形成。實際上在加壓接骨板等絕對固定下間隙和接觸同時存在，而間隙面積大於接觸部位。因此，間隙癒合構成了直接癒合的主要形式。

(三)、在非堅強固定的情況下，骨折癒合的方式類似於前面提及的間接癒合。所謂非堅強固定包括鋼絲環扎及張力帶固定、髓內釘、外固定，以及一些沒能取得絕對固定的接骨板與螺釘。

如前所述，在'穩定'的間隙內發生直接癒合，而在非堅強固定的條件下，骨折間隙內存在'顯微失穩'，即骨折端之間有細微的活動存在，由此可以誘導骨的吸收，加寬骨折間隙。這種加寬了的間隙主要通過間接癒合的方式取得骨性連接。在普通接骨板和螺釘固定時骨折間隙增寬有時是十分危險的，接骨板螺釘本身會阻礙骨折端的接觸，使外力不能通過骨折端而集中於接骨板螺釘上，最終會發生疲勞斷裂或鬆動。相對而言，髓內釘固定有利於調整過寬的間隙，且能維持骨折端的穩定，允許患肢負重。

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血液供應：骨折部位的血供和骨膜狀態直接關係到骨折癒合的進程。因此在治療骨折時應防止任何對局部血供的進一步破壞。使用低接觸接骨板，有利於術后板下骨血供的重建。血供在骨發生過程中起兩方面的重要作用：營養供應和提供能分化為成骨細胞的幹細胞。骨折后被破壞血管的重建需要幾周時間，而骨痂形成先於新血管長入，因此早期骨痂的營養取決於殘存血管的延伸。參與骨折修復的細胞來源於骨膜等處，骨折治療時骨膜的廣泛剝離會延緩骨折癒合的進程。

未移位的骨折，新血管的來源可能是髓腔，而在移位骨折，營養骨痂的新血管大部分來源於周圍軟組織內的脈管系統。因此，骨折時周圍肌肉的失血管化是骨折延遲癒合的一個重要誘因。

髓內釘安放時對骨折部的血供有一定影響，但通過骨膜和周圍軟組織血管的長入，骨折部位血供會重新建立。對於創傷較重的開放性骨折，髓內釘應用時應不擴髓以盡量減少對皮質血供的進一步干擾。

牽張：骨折端的過分牽張可影響骨折癒合。Urist 估計骨折間隙大於0.5cm時，骨折癒合時間要延遲到12-18個月，因為此時骨痂須跨接較大的間隙。臨床上接骨板螺絲釘固定可阻礙骨端吸收后的接觸，過分牽引、軟組織嵌入都可造成骨折間隙過大。寬大的骨折間隙中將充滿緻密纖維組織，骨的發生受阻，最終形成不癒合。但在適當的力學和生物學條件下，較大的間隙內也可形成骨性癒合，即所謂的牽張癒合，或稱延長癒合。這些條件包括：骨膜相對完整、骨端血供良好、牽拉的力量必須連續穩定，其它方向的力必須控制。這時的骨折癒合方式為膜內骨化，參與骨折癒合的細胞來自骨外膜、骨內膜等處。臨床上延長癒合常見於肢體延長、畸形糾正、缺損充填，以及治療某些伴有短縮的骨不癒合治療時。除少數情況，如骨折同時伴有較大缺損外，延長癒合的治療方式不適用於新鮮骨折。

壓縮：適當的壓力可促進骨的生長，而過分的壓力則會引起小梁骨顯微骨折、局部缺血、骨吸收、甚至骨壞死。有效的壓縮可提供骨折端充分的穩定性，而取得這樣的穩定至少需要70-120kg/cm3的壓力。骨折端的穩定防止了斷端間的活動，壓縮還有利於減少骨折間隙，這些都有利於骨折癒合。

在絕對加壓固定、骨折端血供良好的情況下，骨折可獲一期癒合。但必須注意，在這樣的壓縮系統固定下，骨折端的壞死吸收可達7 -12mm,將使沒有滑動裝置的壓縮固定基本失效，反而會阻礙骨折端的接觸，延長骨折癒合時間。絕對加壓固定的另一個問題是其應力遮擋效應，在骨折癒合的後期會使板下骨喪失必要的應力刺激，從而誘發局部骨質疏鬆和力學性能下降，而有接骨板疲勞折斷和接骨板取出后再骨折的危險。因此，大約在術后1年需及時去除絕對固定裝置，或採用剛度可逐漸衰減的接骨板-螺釘系統。

感染：感染所致的組織破壞和長期充血可造成骨折端和軟組織壞死以及骨吸收，骨折癒合的正常程序被干擾和延長，嚴重時骨折癒合停止。可引起骨髓炎並可能形成死骨和竇道。

醫源性因素：如粗暴的反覆整復、過渡牽引、切開複位時作過於廣泛的剝離、固定不可靠、術后鍛煉不得法等。

隨著交通運輸的發展，導致四肢骨折的機會也在增加，據統計，目前交通事故傷所致創傷的比例已佔到全部創傷的50%以上，而在交通事故傷中以顱腦創傷及骨折為最多，下面簡單介紹一下骨折的急救處理。

首先要考慮傷者受傷的原因，如果是車禍傷、高處墜落傷，機器的絞傷等原因時，一般骨折的可能性很大：其次要看一下傷者的情況，如傷肢出現反常的活動，腫痛明顯，則骨折的可能性很大，如骨折端已外露，肯定已有骨折。在判斷不清是否有骨折的情況下，應按骨折來處理。

對骨折伴有傷口的病人，應立即封閉傷口。最好用清潔、乾淨的布片、衣物覆蓋傷口，再用布帶包紮，包紮時，不宜過緊，也不宜過松，過緊時會導致傷肢的缺血壞死。過松時起不到包紮作用，同時也起不到壓迫止血的作用。如有骨折端外露，注意不要將骨折端放回原處，應繼續保持外露，以免引起深部感染。如將骨折端放回原處,應給予註明，並在後送時向醫生交待清楚。

用手壓迫止血：如出血量較大，應以手將出血處的上端壓在鄰近的骨突或骨幹上。

用清潔的紗布、布片壓迫止血，再以寬的布帶纏繞固定，要適當用力但又不能過緊。不要用電線、鐵絲等直徑細的物品止血。

如有止血帶，可用止血帶止血。如無止血帶可用布帶。上肢出血時，止血帶應放在上臂的中上段，不可放在下1/3或肘窩處。以防損傷神經。下肢止血時，止血帶宜放在大腿中段不可放在大腿下1/3、膝部或腿上段。傷止血帶時，要放置襯墊。上止血帶的時間上肢不超過1小時，下肢不超過1個半小時。

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傷肢的位置：儘可能保持傷肢於傷后位置，不要任意牽拉或搬運病人。

固定器材的選擇：最好用夾板固定，如無夾板可就地取材。在山區可用木棍、樹枝,在工廠可用紙板或機器的桿柄，再戰地可用槍支。再一無所有的情況下，可利用自身固定，如上肢可固定在軀體上，下肢可利用對側固定。手指可與鄰指固定。

常見不同部位骨折的臨時固定方法：

肩部骨折:可將上臂固定於胸側，前臂用頸腕帶懸吊。

上臂骨折：上臂骨折可用前後夾板固定，屈肘懸吊前臂於胸前。如無夾板，也可屈肘將上臂固定與胸部。

前臂及腕部骨折：前臂及腕部背側放一夾板。用繃帶或布帶纏繞固定，並屈肘、懸吊前臂於胸前。

髖部及大腿骨折：夾板放在上肢外傷，上自腋下，下至踝上，用繃帶纏繞固定，也可用兩側併攏中間放襯墊，用布帶捆紮固定。

小腿骨折：內外側放夾板，上端超過膝關節，下端到足跟。再纏繞固定。

軀幹部骨折：傷員應平卧於硬板上，最好仰卧位，兩側放沙墊等物防止滾動。

1、現場搬運

單純的顏面骨折、上肢骨折，在做好臨時固定后可挽扶傷員離開現場。

膝關節以下的下肢骨折，可背運傷員離開現場。

頸椎骨折：一人雙手托住枕部、下頜部，維持頸部傷后位置，另兩人分別托起腰背部、臀部及下肢。

胸腰椎骨折：一人托住頭頸部，另兩人分別於同側托住胸腰段及臀部，另一人托住雙下肢，維持脊柱傷后位置。

髖部及大腿骨折：一人雙手托住腰及臀部，傷員用雙臂抱住救護者的肩背部，另一人雙手托住傷員的雙下肢。

2、途中搬運

傷員在車上宜平卧，一般情況下，禁用頭低位。以免加重腦出血、腦水腫,如遇昏迷病人，應將其頭偏向一側，以免嘔吐物吸入氣管，發生窒息。

頭部應與車輛行進的方向相反，以免暈厥,加重病情。

後送中如病人有生命危險，應一邊搶救一邊後送。

把複位的要求與可能統一起來

人體正常運動功能的基礎

從運動系統本身來看（不涉及到神經支配）, 應該具備以下幾方面的基本條件：

1．正常的肌力與肌肉的長度-張力關係 通過骨折部位的肌肉與骨折有粘連時，肌力將削弱。當骨幹向一側成角時，對側肌肉因長度-張力關係的改變而影響肌力。

2. 正常的關節活動範圍。

3．生理的關節運動軸

包括每個關節本身的軸線和各關節軸線的相互關係，上肢主要關節運動軸，肩關節有三個：沿額面軸的運動是前屈、后伸，沿矢面軸的運動是內收、外展，沿垂直軸的運動是內旋、外旋。肘關節只有沿額面軸的屈曲與伸直運動。腕關節有沿額面軸的背伸與掌屈，以及沿矢面軸的橈偏與尺偏。前臂的旋轉運動則是以橈骨上端為頂的圓錐形運動。下肢的主要關節運動軸髖關節有三個，與肩關節的相當，膝關節的運動軸主要是額面軸，運動是屈曲與伸直，踝關節的運動軸與額面軸成10°

傾斜並向外旋20-30°，其運動是背屈及柘屈。

膝、踝關節的運動軸在水平面上是相互平行的，即均與地面大致平行。如果小腿骨折出現向內成角及外旋畸形癒合時，則不但踝關節的運動軸將更加偏離額狀面，而且也失去了與膝關節軸在水平面上的正常關係。

4.生理的軀幹曲線 脊柱在矢狀面上，頸及腰段是前突的，胸段是后突的，在額狀面上是直的．沒有側方彎曲或傾斜。

5.上、下肢生理的肢體軸線和骨幹軸線

肢體軸線是指整個上（下）肢的軸線。上肢軸線在肘部有15°以內的外翻角，即攜帶角。下肢軸線在股骨的解部軸（骨幹的軸線）與運動軸（即股骨頭與股骨髁間的連線）之間有5-7°的外傾，膝部也有相應的外翻角。骨幹軸線則是指膠體各管狀骨本身的軸線，基本上是直的，其中股骨與脛骨有輕度的前側弧度，橈骨有輕度的橈側弧度。

6.下肢的對稱長度。

7.手的拇指與其餘四指的對掌關係。

8.足的正常縱弓與橫弓。

然而，作為正常運動功能的這些基本條件並不是絕對的。在上肢，活動是主要的，應充分滿足以胸鎖關節為支點，整個上肢為槓桿的手的使用功能。因此，肌力、其長度-張力關係、關節活動範圍、上肢的軸線、手的對掌關係必須有所保證；肢體長度、骨幹軸線、關節運動軸則是次要的，允許存在一定的偏差。在下肢，負重及行走是主要的，應充分保障其在使用中的穩定與平衡。因此，肌力、其長度-張力關係、關節活動範圍、肢體及骨幹的軸線、關節運動軸、長度及足弓都應有較嚴格的要求

另一方面，上述基本條件的欠缺，可以通過某些方式得到一定的補償，在骨折癒合過程中以及隨後的發育過程中，可以通過骨痂的改造和骨骼發育的塑形來補償，已定型的畸形也有可能通過人體的姿勢和關節代償來部分地彌補其功能不足。