單向抑鬱症

抑鬱症屬於情感性精神障礙，從發作特點上可以分為兩類：一類是單相抑鬱，主要表現為抑鬱。另一類稱為“雙相抑鬱”，全名是“躁狂抑鬱症”，也稱“雙相抑鬱症”。表現的主癥狀一為情緒低落、自責、無望，二為激越、思維奔逸等，具有不定性周期輪換髮作形態。

單相情感性障礙：可見抑鬱、激惹、或焦慮，或者是它們的混合表現。然而在隱匿型抑鬱症中，卻可以相反地在意識中體驗不到抑鬱心境。取代這種抑鬱心境而出現的是軀體不適，甚至會用笑嘻嘻的面貌作為防禦性面具(微笑型抑鬱症)。有的可能訴述各種各樣的疼痛，害怕發生災難，或害怕自己發瘋。有些病例因為病態感情已經達到“欲哭無淚”的深度，如能重新恢復哭泣能力，表示病情有所好轉。患有這種抑鬱症的病人會訴述自己不能體驗普通的情緒一包括悲裒、歡樂和愉快，並且感到世界已變得毫無光彩，死氣沉沉。病態心境可伴有自罪自責，往往有自我貶義想法，不能集中思想，猶豫不決，對日常活動興趣減少，社交退縮，無助和失望，以及反覆想到死亡和自殺等。

在單相和雙相型的抑鬱期，都會出現明顯的精神運動和植物神經系體征。患者表現精神運動性遲緩，或思維、語言及-般動作的緩慢，甚至會發展到抑鬱性木僵的地步，此時所有自主動作完全消失。約有15%抑鬱症可有精神病性癥狀，最多見於憂鬱症。希望大家牢記，如若發現病症，要及時採取措施。

單向抑鬱症與躁狂抑鬱症都是發作性的精神疾病。一般每次發作持續時間數天，甚至會有持續數月之久的。一般經過一個發作期後會自行緩解，緩解期完全恢復正常，而且自己完全能夠知道發作時的不正常，自己本身也希望再不複發，但卻往往多次發作，這個非患者本人所能控制。

躁狂抑鬱症區別於普通抑鬱症的特點是：有50%的抑鬱症患者，發作並不很頻繁，甚至可能一生只發作一次，相比之下躁狂抑鬱症，也就是所謂的雙相抑鬱症的發作頻率要高得多。而假如患者是第一次發作，而且是抑鬱性的發作，那麼很難區分二者關係，只要等到出現情緒過度興奮，才能確診為雙相特性。

抑鬱障礙的治療目標在於儘可能早期診斷，及時規範治療，控制癥狀，提高臨床治癒率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復燃及複發。成功治療的關鍵需要徹底消除臨床癥狀，減少複發風險；提高生存質量，恢復社會功能，達到真正的臨床治癒。抑鬱障礙的治療包括：藥物治療、心理治療和物理治療。

抗抑鬱葯是當前治療各種抑鬱障礙的主要藥物，主張使用安全性高、療效好的第二代抗抑鬱藥物（如SSRIs、SNRIs及NaSSAs等）或使用三環類（TCAs）單一藥物治療。藥物治療需要保證足夠劑量、全病程治療。一般藥物治療2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關係，如果患者使用足量藥物治療4～6周無效，換用同類其他藥物或作用機制不同的藥物可能有效。恢復期（鞏固期）治療原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，並維持原劑量不變。維持期治療可緩慢減葯直至終止治療，有關維持治療的時間意見不一，如需終止維持治療，應緩慢（數周）減量，以便觀察有無複發跡象，亦可減少撤葯綜合征，一旦發現有復燃的早期徵象，應迅速恢復原治療。

對於抑鬱障礙患者可採用的心理治療種類較多，常用的主要有：支持性心理治療、動力學心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。心理治療的作用包括：①減輕和緩解心理社會應激源相關的抑鬱癥狀；②改善正在接受抗抑鬱葯治療患者對服藥的依從性；③矯正抑鬱障礙繼發的各種不良心理社會性後果，如婚姻不睦、自卑絕望、退縮迴避等；④最大限度地使患者達到心理社會功能和職業功能的康復；⑤協同抗抑鬱葯維持治療，預防抑鬱障礙的複發。

抑鬱障礙物理治療包括：改良電抽搐治療（MECT），大量的臨床研究和觀察證實MECT是一種非常有效的對症治療方法，它能使病情迅速得到緩解，有效率可高達70%～90%。重複經顱磁刺激治療（transcranial magnetic stimulation, TMS），是一種無創的電生理技術，能對抑鬱的神經遞質系統產生有效影響。臨床上尚不能推薦以rTMS替代電抽搐治療，但是在不良反應方面，rTMS不會像電抽搐治療那樣影響患者的記憶功能，因此安全性更高。

抑鬱症的遺傳風險在精神障礙中屬於比較低的，遺傳度大約為30-40%；這一數字指遺傳因素只能解釋大約三分之一的患病差異，並不意味著患病者的子女有30-40%的可能罹患該病。然而，一旦抑鬱屬於複發性（事實上抑鬱也經常複發），遺傳因素的影響則升高至大約66%。

治療方面，獲美國食品及藥物管理局（FDA）批准用於治療單相抑鬱的藥物很多（如上表），最常用的是SSRIs和SNRIs。三環類抗抑鬱葯（TCAs）和單胺氧化酶抑製劑（MAOIs）的使用則越來越少，主要原因在於耐受性不佳。此外還有一些好的抗抑鬱葯，如安非他酮和米氮平。

主旨是，雖然在抑鬱治療領域可能會出現一些悲觀的論調，但事實上我們有很多好的抗抑鬱方案可以使用。一般而言，患者總能找到自己可以耐受且有效的藥物。

除藥物之外，心理治療對於抑鬱症患者同樣有幫助。針對抑鬱患者，尤其是輕到中度病例，認知行為治療的證據相當充分，療效與抗抑鬱葯相當，而且在預防抑鬱複發方面的表現可能還優於藥物。另外對於患者而言，心理治療與抗抑鬱葯聯用似乎更省錢：儘管開始治療費用較高，但隨著時間的進展，患者的恢復效果更好，最終的結果是治療成本更低。

人際治療（IPT）效果也較好。該療法基於以下觀點，即我們與其他人的溝通構成了我們大部分的應激源和社會支持，改進人際互動有助於改善抑鬱癥狀。精神動力學治療抑鬱的證據則較為有限。

人們對營養療法和生活方式管理的興趣濃厚。就治療抑鬱而言，這些方法尚不能自成一派；然而，這些手段總體而言對我們是有益的，我們沒有理由不把它們納入抑鬱治療方案中。

圖為針對單相抑鬱的簡明治療指南。第一步是啟動及優化抗抑鬱葯治療：治療失敗常常不是因為藥物不合適，只是因為時間不夠長或劑量不足。務必心裡有數，這些藥物都不屬於快速起效的藥物，治療應答可能在3-6周后才能出現。

一線治療中，大家比較熟悉SSRIs、SNRIs、安非他酮和CBT。如果4-6周內完全無應答——患者完全沒有好轉，甚至惡化，那麼直接換藥或許是更好的選擇。

如果是部分應答，則考慮增效治療——可以聯用另一種抗抑鬱葯，最好是不同種類。心理治療、甲狀腺素或獲得批准的非典型抗精神病葯也可考慮。鋰鹽增效治療仍是支持最多的抑鬱增效策略。

實在不行，我們會將目光投向氯胺酮。該葯仍處於研究階段，但也是可以考慮的。重複經顱磁刺激（rTMS）和電休克治療（ECT）也可以考慮，但並非首選。如果電休克的名聲好一些，且操作更加容易，其排名應該可以提前，尤其是針對嚴重病例。

無論是複發還是單次發作患者，用藥爭取不超過三種：很多藥物之所以獲FDA批准用於單葯治療抑鬱，不是沒有道理的；甚至可以說，放棄“三葯原則”，就相當於放棄了循證學治療的道路。不要著急調整治療方案，務必達到有效劑量。不要“追著癥狀跑”而忽略大局。