抗抑鬱葯

抗抑鬱葯（antidepressive drugs）是一組主要用來治療以情緒抑鬱為突出癥狀的精神疾病的精神藥物。抗抑鬱葯於20世紀50年代問世，與興奮葯不同之處為只能使抑鬱病人的抑鬱癥狀消除，而不能使正常人的情緒提高。

抗抑鬱葯可分以為兩大類：單胺氧化酶抑製劑(MAOI)和三環類抗抑鬱葯 (TCA)。其中以三環類的應用最為廣泛，品種也較多。近年又在三環類的基礎上研製成四環抗抑鬱葯，其實四環類和三環類的治療作用和副作用都很相似，可以看作同一類別。鑒於MAOI的副反應較多，而且有的還很嚴重，又同許多食物及藥物有複雜的交互作用，它們的抗抑鬱效應又不如三環類，因此，臨床應用日減。

三環抗抑鬱葯，於20世紀50年代末始用於臨床，療效肯定，用於治療(躁狂抑鬱性抑鬱症、內源性抑鬱症)時有效率達70～80％；維持治療，對於預防抑鬱症的複發亦有一定的作用。只是它們的抗膽礆能及心臟方面的副作用，在一定程度上影響了它們的應用。國內外都在試製新的副作用較少較輕的抗抑鬱葯，已初見成效，如異戊塞平、三唑酮、溴苯丙啶和安優靈等。

異丙肼是上世紀50年代問世的第一個抗抑鬱藥物。異丙肼原是一種抗結核葯，因有多說、多動、失眠和欣快感等中樞興奮作用，1957年試用於抑鬱病人並獲得成功。動物實驗證實其可逆轉利血平引起的淡漠、少動，同時，腦單胺含量升高。推測其中樞興奮和抗抑鬱作用是因為大腦單胺氧化酶受抑制單胺降解減少，使突解間隙單胺含量升高的緣故。從而提示了動物行為和大腦單受類遞質之間的相互關係，有著重要理論和實踐意義，為精神藥理和精神疾病病因學研究奠定的基礎。

屬於這一類的還有異卡波肼、苯乙肼、反苯環丙胺等。這些藥物曾一度廣為應用，不久因陸續出現與某些食物和藥物相互作用，引起高血壓危象、急性黃色肝萎縮等嚴重不良反應而被淘汰。

80年代後期出現了新一代半日受氧化酶抑製劑，即可逆性單胺氧化酶一個亞型（MAO-A）抑鬱劑，它的特點是：1對MAO-A選擇性高，對另一種同功酶MAO-B選擇性小，故仍可降解食物中的酷胺，從而減少高血壓危象風險。2對MAO-A抑制作用具有可逆性，僅8-10小時即可恢復酶的活性，而老的半日胺氧化酶抑製劑抑制時間長達2周之久，因而也降低了與食物相互作用的危險。主要產品有嗎氯貝胺，劑量150-450mg/d，分次服。據稱療效與三環類抗抑鬱葯相當。

雖比老的半日胺氧化酶抑製劑安全，但仍應注意體位性低血壓及潛在的食物、藥物間相互作用，一般也不作為首選葯。

是緊接單胺氧化酶抑製劑之後的另一類抗抑鬱葯，以丙咪嗪為代表。

它的化學結構與氯丙嗪相似，原以為可能是一種新的抗精神病葯，但臨床試驗結果大出所料，該葯對精神分裂症無效，卻能改善抑鬱心境。以後又經大量，雙盲安慰劑對照研究證實，從而取代單胺氧化酶抑製劑，一躍成為抑鬱症治療的首選葯，壟斷抗抑鬱葯市場長達30年之久。

一般認為，抑鬱癥狀是某些神經遞質的功能過低所致，抗抑鬱葯則能使這些中樞神經遞質的有效濃度增高，從而使抑鬱情緒改善。三環抗抑鬱葯能阻斷突觸前膜的胺泵，減少去甲腎上腺素(NA)和5-羥色胺(5-HT)這兩種神經遞質的回收；而MAOI類抗抑鬱葯則能減少氧化酶對上述神經遞質的破壞；結果都造成這些神經遞質在突觸間隙內的濃度增高。因MAOI副作用較多且嚴重，目前多用於治療對三環抗抑鬱葯反應不佳的病例。

三環類抗抑鬱葯共有產品10餘種，我國除丙咪嗪外還有阿米替林、多慮平和氯丙咪嗪。馬普替林雖為四環結構，但藥理作用與三環類抗抑鬱葯一致。三環類抗抑鬱葯的適應證為各種類型抑鬱症，有效率約70%-80%，起效時間1-2周，劑量範圍50-250mg/d，緩慢加量，分次服。因鎮靜作用較強，晚間劑量宜大些。治療範圍血葯濃度丙咪嗪和阿米替林為50-250ng/ml。

三環類抗抑鬱葯臨床應用時間最長，藥理作用研究得也最多最充分，簡言之，其主要藥理作用為：1阻滯單胺遞質（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單受含量升高而產生抗抑鬱作用。2阻斷多種遞質受體，它與治療作用無關，卻是諸多不良反應的主要原因，如阻滯乙醯膽鹼M受體，可能出現口乾、視力模糊、竇性心動過速、便秘、尿瀦留、青光眼加劇、記憶功能障礙；阻滯腎上腺素a1受體，可能出現加強哌唑嗪的降壓作用、體位性低血壓、頭昏、反射性心動過速；阻滯組胺H1受體，可出現加強中樞抑製劑作用、鎮靜、嗜睡、增加體重、降低血壓；阻滯多巴胺D2受體，可出現錐體外系癥狀、內分泌改變。

三環抗抑鬱葯的主要適應症為各類抑鬱症，對內源性抑鬱症（躁狂抑鬱性抑鬱症）療效尤佳。抑鬱性神經症、反應性抑鬱症、因軀體疾病或藥物所致的抑鬱癥狀，亦可用本類藥物治療。此外，還可治療恐怖症、驚恐發作及強迫症。

抗抑鬱藥物副作用較重者，宜減量、停葯或換用其他葯。一般不主張兩種以上抗抑鬱葯聯用，由於本病有較高複發率，癥狀緩解后尚應維持治療4-6個月，以利鞏固療效，防止複發。

選擇性5-HT再攝取抑製藥（SSRI）是新型抗抑鬱藥物。本類藥物從20世紀70年代開始研製，已開發有數十種，臨床常用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等。本類藥物鎮靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經系統功能影響很小。本類藥物還具有抗抑鬱和抗焦慮雙重作用，多用於腦內5-HT減少所致的抑鬱症。

抗抑鬱葯是反映消除病理情緒低落、提高情緒。用以治療抑鬱症性疾病的精神藥物。它不同於精神振奮劑，只能消除病理性抑鬱情緒，並不提高正常人的情緒。已用於臨床的有三類。

（一）三環類抗抑鬱葯（tricyclic antidepressants, TCA）：常用藥物有丙咪嗪（imipramine）、阿米替林(Amitriptyline)、多慮平(doxepine)，氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等，治療劑量為50～200mg/d。主要適用於內因性抑鬱症及其它疾病中出現的抑鬱癥狀。還可用於治療症及驚恐發作。嚴重心、肝、腎疾患和青光眼患者禁用，老年、孕婦、前列腺肥大及癲癇患者慎用。

TCA抗抑鬱作用機理尚未TCA阻斷胺泵、減少突觸前膜對生物胺的回收，特別是減少去甲腺素（NE）和5—羥色胺（5—HT）的回收，使突觸后受體部位有效神經遞質的濃度增高，起到抗抑鬱作用。

TCA的鎮靜作用出現最早，繼之為飲食和行為方面的進步，一般在2～4周后才出現情緒改善。應用時，採取劑時遞增法，於取得治療效應后，繼續應用治療劑量治療4～6周，然後遞減至半量維持治療6個月。

TCA的副作用，以外周性抗膽鹼能副作用為常見，如口乾、便秘、視物模糊、排尿困難和體位性低血壓，老年患者中可導致尿瀦留，腸麻痹等。對血壓的影響和對心臟的毒性較大，可引起心肌損害，應密切觀察心律及心電圖變化。還有誘發躁狂、雙手細震顫及抗膽鹼能性譫妄狀態等副作用。

（二）單胺氧化酶抑製劑（monoamine oxidase inhibitor,MAOI）是最早出現的抗抑鬱葯，主要通過抑鬱制單胺氧化酶（MAO），減少中樞神經系統內單胺類遞質的破壞，增加突觸間隙內的濃度，起到提高情緒的作用。由於MAOI的副作用較多，抗抑鬱效果不及TCA，近20年來已逐漸被TCA取代。

常用藥物有苯乙肼（肼類），從15mg每日2次開始，逐漸加量，最高日量為75mg；超苯環丙胺日用劑量為10～30mg。治療期間應注意觀察其抗膽鹼能副作用和對肝臟的損害，有心血管、肝、腎疾病者忌用。服藥期內不宜吃含酷胺較高的食物（如乳酪、雞肝、啤酒等），否則易產生高血壓危象。MAOI和許多藥物或食物產生交互作用應引起醫務人員警惕和提醒患者注意。

一般不與TCA合用，如需改用TCA時，應先停用MAOI2周后，再開始服用TCA。

（三）四環類抗抑鬱葯（tetracyclica）代表藥物是麥普替林（maprotiline）療效與TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑鬱作用譜廣等優點。因其對心臟毒性較小，病人對該葯的耐受性較好，更適用於老年或已有心血管疾病的抑鬱症患者。

用藥方法同TCA，最高日量為200mg。

使人睏倦、口乾、視物模糊、便秘、心跳加快、排尿困難和體位性低血壓，這類副作用一般不影響治療，在治療過程中可逐漸適應；嚴重的心血管副作用、尿瀦留和腸麻痹少見。過量可致急性中毒甚至死亡。

最新研究還證明可增加腦出血風險。