診斷

根據癥狀來識別病人所患何病，包括兩個方面：一是診，二是斷。魯迅 《集外集拾遺·中山先生逝世后一周年》：“不能診斷，如何用藥？”巴金《探索集·趙丹同志》：“他剛在 北京 的醫院裡檢查過，我聽護士說癌症的診斷給排除了，還暗中盼他早日恢復健康。”

大致有3種分類方法：①根據獲得臨床資料的方法分類，有癥狀診斷、體檢診斷、實驗診斷、超聲波診斷、X射線診斷、心電圖診斷、內窺鏡診斷、放射性核素診斷、手術探查診斷和治療診斷等。②根據診斷的確切程度分類，有初步診斷和臨床診斷。初步診斷又分為：疑似診斷（又稱意向診斷或印象診斷）、臨時診斷、暫定診斷；臨床診斷即確定診斷。③按診斷內容分類，有病因診斷，病理形態診斷，病理生理診斷。此外，還可分入院診斷、出院診斷、門診診斷、死亡診斷、剖檢診斷等。

診斷內容可以是實體性疾病或某種生理狀態，也可以是綜合征。有時是某主要癥狀、體征或檢查結果。

完整的臨床診斷應包括病因、病理形態和病理生理3方面的內容。診斷就其內容的含義還可分為描述性和實體性兩大類。以現象為診斷內容的屬描述性診斷，皮膚科常使用這種診斷。凡是揭示疾病本質的屬實體性診斷，如肺炎鏈球菌肺炎。大部分臨床診斷都屬實體性診斷。

診斷的首要步驟就是通過詢問就診者的主觀感受癥狀來採集病史資料。病史對診斷可起到定向作用，能提示診斷的線索。醫生利用感官檢查就診者的身體，所獲得的資料稱體征。體征是醫生的客觀發現，是親手獲得的，不受就診者主觀意識的影響。體格檢查有助於驗證癥狀的存在，辨別癥狀的性質和查明癥狀的由來，還有助於發現就診者未曾覺察到的異常。常可根據體檢資料排除或保留作癥狀診斷時考慮到的一些疾病，或補充癥狀診斷中未考慮到的疾病，有時還可作出臨床診斷。實驗檢查所提供的資料多屬問診和體檢所不能察覺的身體內在改變。如體液成分的變化、病原體和組織結構改變等。它可用以確定癥狀和體征的性質，有時還可作為某些疾病的主要診斷依據。影像檢查是應用 X射線、超聲波和核素等顯像技術來收集資料，通過影像分析可以推斷臟器的形態和功能變化，從而為病理形態和病理生理診斷提供依據。通過觀察生物電變化來收集資料的方法有心電圖、腦電圖、肌電圖和視網膜電圖描記等，通過電波的形態、節律和頻率等可以判斷被檢器官或組織有無器質性或功能性改變等。內窺鏡檢查所收集到的是有關深部腔、道情況的資料。它既可發現某些癥狀或體征的解剖基礎，又可在直視下采病變組織作病理檢查，為病理形態診斷提供依據。病理資料是用光學顯微鏡或電子顯微鏡觀察組織結構而獲得的，可由形態學角度判定病變性質或分期。它是病理形態診斷的重要依據。此外，還常需收集反映某器官或腺體功能狀態的功能檢查資料；有時還需收集試驗治療資料，甚至手術探查資料等。

收集資料的方法需要醫生運用自己的醫學知識有的放矢地選擇。其中問診和體格檢查在任何情況下都是必不可缺的。此外，實驗室檢查中的血、尿常規檢查也是必檢項目。隨著醫院設備的日臻完善， X射線胸部透視、心電圖檢查和超聲波檢查已被大多數醫生視為常規收集資料的方法。常規檢查範圍的擴大，固然可早期提供較多的資料，但有時也會給病人增加不必要的負擔。

對收集到的資料，首先要估計它的真實性和準確性，然後再一一辨別它反映的是正常，還是異常情況。若所反映的為異常情況，還要根據公認的該異常情況在某病中可能出現的頻率和對診斷某病的特異性及敏感性來評價它的診斷價值。不同項目有不同的正常標準。人們依據臨床工作或日常生活中積累的感性認識把人群中習見的表現視為正常，異乎尋常的為不正常。這種判定標準是約定俗成的，經驗性的，沒有統一的規範，多用於一些體檢項目，如表情、語調、步態、心音和腹型等。另一種判定正常與否的方法是採用正常人群的調查統計數值，即正常值。由於個體差異較大，絕大多數檢查項目的正常值都是用正常範圍來表示。由統計學計算的正常範圍最多只能包括正常總體數的99%，一般是95%，其餘1%或5%本屬正常，但在數值上卻被視為不正常。評價檢查值的臨床意義時，除與代表總體的正常值相比外，還要與該個體自身的基礎值相比。這時還要參考其他檢查結果，才能對其意義作出評價。反映不正常狀態的資料，常常是診斷某病的線索和依據，而正常結果常用作鑒別診斷中排除某病的依據。

評價某項檢查結果的臨床意義，都是根據該項目對一些疾病診斷的特異性和靈敏度。在某病中可以出現陽性結果的某項檢查，其對該病診斷的特異性、用該檢查在與該病性質相近但又非該病的疾病中出現的陰性率來表示。陰性率愈高，特異性愈強，如某檢查只在某病中出現陽性，而在其他疾病中都是陰性，則該檢查對診斷某病的特異性為100%，即非常特異。特異性與該檢查在某病中出現的陽性率高低無關，如痰結核菌陽性只出現於肺結核，絕不出現於其他肺部感染性疾病，故它對診斷肺結核的特異性極強，但它在肺結核中的陽性率並不高。特異性是用以評價某項檢查對某病的診斷能力和排除非某病的能力的。靈敏度用某項檢查在某病中出現的陽性率來表示。一項檢查可以在不同疾病中出現陽性，在哪個疾病中出現的陽性率愈高，則表示對檢出那個疾病的靈敏度愈高，若該檢查毫無例外地出現於某病，則對檢出某病的靈敏度為 100%。靈敏度是評價某項檢查檢出某病能力的，對診斷某病不一定有較強的特異性。如尿糖檢查在原發性糖尿病中都呈陽性，但也可見於腎性糖尿、甲狀腺功能亢進症等病中，所以糖尿對檢出原發性糖尿病的靈敏度很高，但對診斷該病的特異性並不很強。特異性和靈敏度都是根據大量資料用統計學方法計算出來的。評價資料時，還要注意假陽性和假陰性。對某病診斷有一定特異性的檢查結果，出現於非某病時，對非某病來講，是假陽性。易出現假陽性的檢查項目，對某病診斷的特異性差，評價不當便會引起誤診。對某病檢出有一定靈敏度的檢查結果，未出現於某病時，對某病來講，是假陰性。易出現假陰性的檢查項目，對某病檢出的靈敏度差，評價失當即易導致漏診。

是在評價資料的基礎上進行診斷的思維過程。收集到的資料，不論齊全與否，都需要醫生運用既有的知識，經驗，進行綜合、分析、聯想、推理，才能引申出診斷。臨床上進行診斷的思維方式約略有三，即病象對比、鑒別推斷和否證擬診。至於運用哪種方式，取決於獲得的資料能在多大程度上反映出該病的形象。除這三種方式外，還有模擬思維的電子計算機診斷。

①病象對比。這種診斷方式常用於所獲得的資料能比較明顯地反映疾病的整體形象時。如果這一形象與醫生記憶中的書刊上所描述的或在實踐中所經歷的某病形象一致時，醫生當即可通過對比，首先考慮某病。然後再驗看能否將具有一部或大部類似表現的其他疾病排除，並能否對一些在本病中不斷出現的陽性徵象和應該有而未出現的陰性徵象作出合理的解釋；如果能，就可診斷為某病。對臨床表現典型的疾病，一般都是採用這種診斷方式。這種診斷方法比較捷便，容易掌握，但由於臨床上遇到的典型病例不多，所以用途不廣。

②鑒別推斷。這是臨床上最常用的診斷方式。多用於全貌未充分表露出來，或病情複雜，或本質比較隱匿但陽性表現卻較多的疾病。實際採用的診斷方式有二：一為逐步逼近診斷法，即在問診完了，將獲得的癥狀按時序系統化后，就根據癥狀學知識，先考慮一些疾病；接著參考體檢中所獲得的體征，將其中不可能出現某體征，或應出現某體征但未出現的疾病排除，保留其餘疾病，或添加一些根據體征應考慮進去的疾病。再順次根據實驗室檢查、聲象檢查、功能測定等的結果，一步一步地繼續排除和保留一些疾病。最後保留下來的疾病，就是最接近診斷的疾病。然後再測試它們中間最符合現病發生和發展規律，並能解釋全部現象的疾病，這樣就作出臨床診斷。這一診斷方式雖比較繁複，但由於診斷過程中考慮到所有能提供這些資料的疾病，所以很少漏診。另一方式是綜合鑒別診斷法：首先對所獲得的資料進行仔細的分析和評價，從中選擇幾項綜合起來能概括現病病情的主要陽性表現，並據以列出有待鑒別的一些疾病。通過比較每一主要陽性表現在這些有待鑒別的疾病中出現的頻率和對診斷這些疾病的靈敏度和特異性，聯繫未列為主要表現的那些資料的臨床意義，再經綜合、推理，最後就可以得出可能性最大的少數幾個診斷。經過驗看，其中與現病的病情和病理最相符，而且能全面合理地解釋全部資料的診斷，就是臨床診斷。這一診斷方法是臨床醫生最常用的，比逐步逼近法簡單、捷便。但由於主要陽性表現是由醫生選擇的，選擇失當會導致誤診。

③否證擬診。即利用排除法來作診斷，常用於主要徵象少而又缺乏伴隨表現的疾患如缺乏其他陽性表現的發熱、浮腫等。往往是先運用診斷學知識，將能出現此徵象的所有疾病分類列出，然後根據正常所見或陰性發現，將這些疾病逐類或逐個一一否定，最後剩下不能否定的疾病，也就是可能性最大的疾病，以此作為初步診斷或臨床診斷，若作出的只是初步診斷，則需進一步收集有關該病的資料，據以確定或更改原診斷。

④電子計算機診斷。電子計算機有邏輯判斷和信息加工的能力。臨床上常用的電子計算機診斷模型中，具有代表性的有概率模型、序貫決策模型和專家系統模型等三種。

概率模型：它根據已知的在多種疾病中一些有鑒別意義的病象出現的概率來設計計算機程序，但在實用中卻要求計算機逆向回答問題，即回答在已知病象的前提下，患各種病的概率各為多少。這可以利用貝斯氏的逆概率公式來計算。當把診斷未明的病人的病象輸入計算機后，計算機就會按貝斯氏公式算出它在各種疾病中出現的概率，概率高的疾病就是可能性最大的診斷，但並非肯定結論。

序貫決策模型：概率模型要求提供與計算機中貯存的病象名稱和數量相同的資料。但臨床實踐中，在診斷的當時很難獲得齊全的資料，醫生只能根據既有資料先得出印象診斷，然後再進一步收集資料，來驗證或修改印象診斷，如此逐步積累資料，逐步修定印象診斷，乃至確定診斷。序貫決策模型就是模擬這一過程而建立的。其程序約略分為信息結構、推理功能和選擇功能等三部分。信息結構即在電子計算機內貯存的用以區分各個疾病的指標，推理功能就是基於這些指標所作出的即時判斷，選擇功能就是比較得失後作出的抉擇。信息結構準備好后，程序就可啟用。計算機首先提問的是最有鑒別意義的指標，醫生如實回答后，計算機又給出幾個不同的結果，並根據不同的結果選擇新指標，再提出新問題，讓醫生回答，然後再根據回答內容，給出肯定或否定某診斷的意見。如此不斷重複，最後得出診斷。

專家系統模型：以上兩種模型都需作較多的計算才能總結出診斷原則。由於醫學領域中的大量診斷問題難以用數學或系統學方法來表示，因此用以上模型對有的病例也就難以作出決斷。專家系統診斷模式是將醫生的知識、經驗以及對模糊數據的處理方法，編製成判別樹，存入計算機，使其能模擬醫生慣常的推理和判別過程，最後得出診斷。此法對數據分佈無特殊要求，對同一疾病的不同患者所用的項目也不要求相同，不需要數學統計學計算，故容易被醫生接受。但編製一個效果好的判別樹並非易事，而且其優良性也不像上述兩個模型那樣有定量計算數字的保障。

計算機只能忠實地按醫生編製的程序來完成它的職能。電子計算機輔助診斷仍處於初步階段，臨床上只用於少數幾類疾病中。

疾病是一個由發生到緩解的連續過程。在作診斷時，病人往往處於疾病的某一階段，醫生只能根據當時掌握的資料，經分析推理，得出診斷。這個診斷是否切合病的總體情況，還需要在臨床實踐中，通過進一步觀察病情演變、繼續收集資料以及客觀地觀察治療反應來驗看。疾病的發展符合所診斷的疾病的發展和消退規律，而且對針對性治療呈現預期的反應時，才能斷定臨床診斷正確。實踐驗證有助於鍛煉思維能力，豐富臨床經驗，提高診斷水平。即使在門診工作中，也應約病人複診或通過信訪來驗證診斷。

診斷是否正確，還需在臨床實踐中來驗證。

診斷時普遍遵循的要點包括：①分析局部症征由解剖入手，分析全身症征由病理生理入手。② 診斷有幾個可能時，應首先考慮常見病和多發病。③對構成本次就診原因的臨床表現，儘可能用一個診斷來解釋。④先考慮器質性病變，后考慮功能性疾病。⑤主病、併發病和伴同病並存時，應以判明主病為首要目標。

導致誤診的原因很多，醫生責任心不強、病史採集不全、不細心體檢、不適當解釋和評價檢查結果、不密切觀察病情等均可引起誤診。其中以病史採集不全引起者最為多見。

將某種疾病或生理狀態與其他類似的疾病或狀態區別開的方法稱鑒別診斷。作鑒別診斷時，首先要考慮概率較大的疾病，將收集到的資料進行分析推理，將表現相似的疾病或生理情況逐個比較，最後才能得出正確結論。

網站診斷

網站診斷是針對網站是否利於搜索引擎搜索、是否利於瀏覽和給瀏覽者美好的交互體驗以及是否利於網路營銷的一種綜合判斷行為。

電力設備診斷

通過對電氣設備的試驗和各種特性的測量，識別、評估設備在運行過程中的狀態，早期發現的故障。狹義而言，“監測”是“診”，“診斷”是“斷”。

電腦或汽車等故障的診斷

對電腦或汽車等科技產物的故障“診斷”。有關於這一類的概念，已經被推廣用於生活與社會中各種問題及其原因的判斷。

問診就是通過對病人或其監護人的詢問，了解發病的全過程和有無病史。

*現代醫學中問診主要有以下幾個內容：

（1)、一般情況 包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻、住址等；

（2)、主訴 病人就診的主要癥狀和患病時間稱為主訴。通過主訴，常可提示病人患的是哪一個系統和屬於哪種性質的疾病。

（3)、現病史 是問診中最重要的一部分，應詢問起病至就診時的整個過程，包括開始發病的情況，如何時起病，是急起還是緩起，發病的原因和誘因是什麼有哪些癥狀和表現及其特點如何；病情的發展過程，如癥狀是進行性的還是間歇性的，性質有無改變，病情是加深還是減輕，有什麼伴隨癥狀和緩解方法；發病後的診治情況，如是否就醫過，當時診斷結果如何進行過何種治療及其詳細經過，曾在何時用過何種藥物，如何使用，劑量如何，效果如何等等。

（4)、過去史 主要了解過去的健康狀況及這種疾病有關的病史。

（5)、生活史 主要了解病人的人生活環境與交際環境如何，個人的生活習慣如何等等。

（6)、家族史 主要了解病人親屬的健康狀況，是否有遺傳疾病，是否患有與患者相似的疾病等等。

*祖國醫學把了解全身狀況的問診歸納為：“一問寒熱二問汗，三問飲食四問便，五問頭身六腹胸七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，婦女需問經帶產。”

（1)、問寒熱：發熱重，怕冷輕為外感風熱；發熱輕，怕冷重 為外感風寒；發熱、不怕冷、口渴、便秘為實熱症；久病低熱、胸部手足心發熱（五心發熱）為陰虛發熱；冷一陣熱一陣為寒熱往來，可能是瘧疾等等。

（2)、問汗：有汗發熱為表虛；無汗（少汗）發熱為表實；清醒時經常出汗為自汗，屬氣虛陽虛；睡中出汗，醒后汗止為盜汗，為陰虛。

（3)、問飲食：食慾減退為脾胃虛弱；多食易飢為胃有實火；食后胃痛減輕屬虛證；食后胃痛加重為實證（內有停滯或氣滯血瘀）；能食而食后腹脹為胃強脾弱；口乾不欲飲或口淡粘膩為脾虛濕重。

（4)、問二便 即詢問關於病人大小便的排放情況，排泄物的狀況等。

（5)、問頭身

（6)、問胸腹

（7)、問經帶產（針對婦女病人）

望診時一般注意以下情況：

（1）、病人的形態和體位

（2）、病人的精神意識狀態

（3）、病人的皮膚和粘膜

（4）、病人的舌

祖國醫學把用手在病人軀體的一定部位進行的按、觸、摸、壓等檢查方法稱為切診，包括切脈和觸按兩個方面。切脈是切診的主要內容，其方法是醫者用右手食指、中指、無名指三個手指按在病人手腕掌側橈動脈跳動的地方，中指正對橈骨莖突。可先按一手的脈搏，再按另一支手。中醫一般把中指觸及的脈搏稱為關部脈，關前（食指處）叫寸部脈，關后（無名指處）尺部脈。脈象的變化，標誌著疾病的發生和發展。不同的脈象是不同病變的反應。

以按摸的輕重分：

（1）、浮脈：脈搏跳動很表淺，用手指一摸即可摸清，為浮脈，多屬表證。如浮而快多屬風熱，浮而無力多屬傷暑。

（2）、沉脈：輕按不明顯，按重才能摸清脈的跳動，為沉脈，多屬里證。如沉而有力多為里實證，沉遲多屬里寒證。

以搏動的快慢分：

（1）、遲脈：正常脈搏大約每呼吸一次脈跳動4次，如果每呼吸一次脈跳動在3次以下的，便叫做遲脈。遲而有力多見於心腹冷痛，遲而無力則為虛寒證。

（2）、數脈：“數”是快的意思。如果病人在安靜狀態下每呼吸一次脈跳超過4次，就叫數脈，多屬熱證。如浮數為表熱，屬風熱；沉數為里熱。

以搏動的強弱分：

（1）、洪脈（實脈） ：脈跳動洪大有力，屬熱證。

（2）、細脈（虛脈） ：脈軟或細如絲，按而無力或跳動無力，屬虛證。沉細屬里虛。

以搏動的形態分：

（1）、弦脈：脈緊張又彈力，多屬肝、膽病症或見於疼痛時。

（2）、滑脈：脈跳圓滑流利，多見於妊娠、痰濕證。

用手叩打體表，根據聲音迴響和病人的反應（疼痛、反射）來推測身體內部情況，分直接叩診法和間接叩診法兩種。

用耳朵直接或間接（聽診器）來聽取病人的聲音和病人體內的音響變化。

用鼻子嗅病人呼吸、口腔以及分泌物、排泄物等的異常氣味，供診斷時參考。

包括測量身高、體重、胸圍、體溫和血壓、化驗檢查、特殊器械檢查等。