子宮內膜腺癌

子宮內膜癌分期：

Ⅰ期：Ⅰa：病變局限於子宮內膜。Ⅰb：病變浸潤小於1/2肌層。Ⅰc：病變浸潤大於1/2肌層。 Ⅱ期：Ⅱa：病變只浸潤到宮頸腺體。Ⅱb：病變浸及宮頸間質。 Ⅲ期：Ⅲa：病變侵犯子宮漿膜和(或)附件和(或)腹腔細胞學陽性。Ⅲb：陰道轉移。Ⅲc：轉移至盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結。 Ⅳ期：Ⅳa：病變累及膀胱和(或)腸粘膜。Ⅳb：遠處轉移，包括腹腔外和(或)腹股溝淋巴結。

病理變化 肉眼觀，子宮內膜癌分為瀰漫型和局限型。瀰漫型表現為子宮內膜瀰漫性增厚，表面粗糙不平，灰白質脆，常有出血壞死或潰瘍形成，並不同程度地浸潤子宮肌層。局限型多位於子宮底或子宮角，常呈息肉或乳頭狀突向宮腔。如果癌組織小而表淺，可在診斷性刮宮時全部刮出，在切除的子宮內找不到癌組織。鏡下，以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺管排列擁擠、紊亂，細胞輕度異型，結構貌似增生的內膜腺體。②中分化腺癌：腺體不規則，排列紊亂，細胞向腺腔內生長可形成乳頭或篩狀結構，並見實性癌灶。癌細胞異型性明顯，核分裂像易見。③低分化腺癌：癌細胞分化差，很少形成腺樣結構，多呈實體片狀排列，核異型性明顯，核分裂像多見。在高分化子宮內膜腺癌中，若伴有良性化生的鱗狀上皮，稱腺棘癌(adenoacanthoma)；腺癌伴有鱗癌上皮成分，則稱為腺鱗癌(adenosquamous carcinoma)。

擴散 子宮內膜癌一般生長緩慢，可局限於宮腔內多年，轉移發生較晚。擴散途徑以直接蔓延和淋巴道轉移多見，血道轉移比較少見。 1．直接蔓延 向上可達子宮角，相繼至輸卵管、卵巢和其它盆腔器官；向下至宮頸管和陰道；向外可侵透肌層達漿膜而蔓延至輸卵管卵巢，並可累及腹膜和大網膜。 2．淋巴道轉移 宮底部的癌多轉移至腹主動脈旁淋巴結；子宮角部的癌可經圓韌帶的淋巴管轉移至腹股溝淋巴結；累及宮頸管的癌可轉移至宮旁、髂內外和髂總淋巴結。 3．血行轉移 晚期可經血道轉移至肺、肝及骨骼。臨床病理聯繫 早期，患者可無任何癥狀，最常見的臨床表現是陰道不規則流血，部分患者可有陰道分泌物增多，呈淡紅色。如繼發感染則呈膿性，有腥臭味。晚期，癌組織侵犯盆腔神經，可引起下腹部及腰骶部疼痛等癥狀。根據癌組織的累及範圍，子宮內膜癌分期如下：Ⅰ期，癌組織限定於子宮體；Ⅱ期，癌組織累及子宮體和子宮頸；Ⅲ期癌組織向子宮外擴散，尚未侵入盆腔外組織；Ⅳ期，癌組織已超出盆腔範圍，明顯累及膀胱和直腸粘膜。Ⅰ期患者手術后的五年生存率接近90%，Ⅱ期降至30%-50%，晚期患者則低於20%。

診斷檢查

1．病史中多有不規則陰道出血、血性或漿液性分泌物，尤以絕經后出血多見，較晚的病例可有疼痛癥狀。

2．查體時常無明確陽性體征。約半數以上的病例可有輕度子宮增大，觸診時感覺宮體稍軟。

3．子宮內膜組織學檢查為診斷依據。一般採用分段刮宮法，將從宮頸管、宮腔刮取的組織分別送檢，以輔助判斷病變範圍。

4．宮腔吸引塗片作細胞學檢查。

5．宮腔鏡檢查在直視下對可疑部位取活檢可提高診斷準確率。

6．B超、CT及MRI檢查可輔助判斷腫瘤浸潤肌層的深度及淋巴轉移的情況。

7．淋巴造影檢查有助於發現淋巴轉移。

治療方案

1．Ⅰ期行次廣泛全子宮、雙附件、盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。開腹后應採取腹腔沖洗液作細胞學檢查。

2．Ⅱ期行術前腔內照射後行次廣泛或廣泛全子宮、雙附件及盆腔，腹主動脈旁淋巴結切除，如有淋巴結轉移，術后應補充外照射。

3．Ⅲ期仍爭取行次廣泛全子宮、雙附件及淋巴結切除，可加術前及術後放療。

4．晚期或複發癌，手術困難者可選擇放療、化療及激素治療。

5．孕激素治療，有條件者可作雌、孕激素受體測定。受體陽性可選擇：（1）甲孕酮，100mg，口服，1/d。（2）己酸孕酮，500mg，肌注，1/d，1月後250mg肌注，1/d。（3）甲地孕酮，40～80mg，口服，1/d。

保健貼士

1．穀類早餐能預防子宮內膜腺癌。

2．服用避孕藥可以減少子宮內膜腺癌的患病幾率。

子宮內膜腺癌的發病率往往與其生理、工作環境、飲食環境相關。一般肥胖、不育不孕、月經失調等的人容易得子宮內膜腺癌。

80年代末，黃荷鳳等報道，惡症佔22.7%，而內膜癌占惡例的45.5%，宮頸癌佔43.6%。鄭英等報道，惡性疾病佔24.9% (良性佔73.3%），居絕經后出血的第2位。從絕經年限看，絕經5年佔14%，絕經5～15年者佔68.3%。可見，在惡性腫瘤中隨年代的進展，子宮內膜癌有上升的趨勢。黃荷鳳的報道甚至超過了宮頸癌。絕經后出血情況與癌變程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次數也不多而癌病變可能已經比較明顯。所以應仔細做婦科檢查，查清陰道、宮頸、子宮體、附件有無異常情況存在。由於可能有兩種以上病變同時存在，如存在老年性陰道炎同時有子宮內膜癌，所以決不能因已發現一種病變而忽視進一步檢查。除細胞學檢查外，分段診刮是不可缺少的診查步驟，因為診斷性刮宮術的子宮內膜癌確診率高達95%。國內程維雅報道，10年448例絕經后子宮出血的診刮子宮內膜，其中內膜癌佔11.4%（51例），羅啟東等報道為8.7%。文獻報道為1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。

一、功能失調性子宮出血

更年期常發生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質后再進行治療。子宮內膜癌可要生在生育期甚至生育早期婦女。山東省立醫院曾不一子宮內膜癌患者，年僅26歲，月經過多3年，按功能性子宮出血治療無效，最後診刮證實為子宮內膜癌。所以年輕婦女子宮不規則流血治療2～3個月無效者，也應進行診刮辨明情況。

二、子宮內膜不典型增生

多見於生育年齡婦女。子宮內膜不典型增生重度在組織形態上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。通常子宮內膜不典型增生，病理上可表現為灶性，有壓扁的正常上皮，細胞分化較好，或可見鱗狀上皮化生，肥漿染荷花色，無壞死浸潤等表現。而子宮內膜腺癌的癌細胞核大，染色質增多，深染，細胞分化不好，核分裂多，胞漿少，常常發生壞死及浸潤現象。而與分化良好的早期內膜腺癌鑒別：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌則沒有，故如見到較完整的或壓扁的表面上皮可排除內膜腺癌。此外，內膜腺癌常有壞死出血現象；②藥物治療反應不同，不典型增生者，用藥劑量偏小即奏效較慢，持續性長，一旦停葯可能很快複發；③年齡：年輕者多考慮不典型增生，挑戰者者多考慮內膜腺癌之可能。

三、子宮粘膜下骨瘤或內膜息肉

多表現月經過多或經期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現與內膜癌十分相似。但通過探宮腔，分段刮宮，子宮碘油造影，或宮腔鏡檢查可做出鑒別診斷。

四、子宮頸管癌

與內膜癌一樣，同樣表現不規則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源於宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發於頸管的可能性較大。日本Okudaira等指出，在浸潤性宮頸腺癌組織中，癌胚抗原（CEA）的陽性表達率很高，因此，作CEA免疫組織染色，有助於宮頸腺癌與宮內膜的鑒別。

六、原發性輸卵管癌

陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道塗片可能找到癌細胞而和內膜癌相似。而輸卵管癌宮內膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別於內膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。

五、老年性子宮內膜炎合併宮腔積膿

常表現為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B超檢查而後擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內膜癌並存，鑒別時必須注意。