腺肌病

腺肌病也稱子宮腺肌病（adenomyosis）是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成瀰漫或局限性的病變，是婦科常見病。

子宮腺肌病病因至今不明。目前的共識是因為子宮缺乏粘膜下層，因此子宮內膜的基底層細胞增生、侵襲到子宮肌層，並伴以周圍的肌層細胞代償性肥大增生而形成了病變。而引起內膜基底層細胞增生侵襲的因素現有四種理論：①與遺傳有關;②子宮損傷，如刮宮和剖宮產均會增加子宮腺肌病的發生;③高雌激素血症和高泌乳素血症;④病毒感染；⑤生殖道梗阻，使月經時宮腔壓力增大，導致子宮內膜異位到子宮的肌層。

子宮腺肌病過去多發生於40歲以上的經產婦，但近些年呈逐漸年輕化趨勢，這可能與剖宮產、人工流產等手術的增多相關。

癥狀

1，月經失調（40-50%）：主要表現為經期延長、月經量增多，部分患者還可能出現月經前後點滴出血。這是因為子宮體積增大，子宮腔內膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發。嚴重的患者可以導致貧血。

2，痛經（25%）：特點是繼發性進行性加重的痛經。常在月經來潮前一周開始出現，當經期結束痛經即緩解。這是因為月經時子宮肌層內的異位子宮內膜在卵巢激素的影響下充血、腫脹以及出血，同時還增加了子宮肌層血管的血量，使堅厚的子宮肌層擴張，引起嚴重的痛經。

3，大約有35%的患者無明顯癥狀。

體征

婦科檢查子宮常均勻增大呈球形，子宮腺肌瘤可表現為質硬的結節。子宮一般不超過孕12周大小。臨近經期，子宮有觸痛感；經期，子宮增大，質地變軟，壓痛比平時更明顯；經期后，子宮縮小。這種周期性出現的體征改變是診斷本病的重要依據之一。子宮常與周圍尤其是後面的直腸粘連而活動較差。約15-40%合併子宮內膜異位症，約半數患者合併子宮肌瘤。

根據典型病史及體征即可作出初步診斷，確診需組織病理學檢查。

影像學檢查是術前診斷本病最有效的手段。陰道超聲檢查敏感性達80%，特異性可達74%，較腹部探頭準確性高。MRI可在術前客觀的了解病變的位置及範圍，對決定處理方法有較大幫助。

部分子宮腺肌病患者血清CA125水平升高，這在監測療效上有一定價值。

本病的治療手段較多，臨床決策需結合患者的年齡、癥狀及生育要求進行個體化選擇。並且常常結合手術、藥物等綜合性治療方案。

1，藥物治療

對症治療：對於那些癥狀較輕，僅要求緩解痛經癥狀，尤其是近絕經期的患者，可以選擇在痛經時予以非甾體抗炎葯對症處理。因為異位的子宮內膜在絕經後會逐漸萎縮，所以此類患者在絕經后病痛就會得到解除而不需手術治療。

假絕經療法：GnRHa注射可以使體內的激素水平達到絕經的狀態，從而使異位的子宮內膜逐漸萎縮而起到治療的作用。此方法又稱為“藥物性卵巢切除”或“藥物性垂體切除”。一般在用藥3-6周體內的血清雌激素就達到去勢水平，可使痛經緩解。並且應用GnRHa后可以使子宮明顯縮小，可以作為一部分病灶較大、手術困難的患者術前用藥。等到子宮變小后再手術，風險和難度會明顯下降。但是GnRHa長期應用會出現更年期癥狀，甚至導致嚴重的心腦血管併發症及骨質疏鬆等，所以在應用GnRHa 3個月後建議反向添加雌激素以緩解併發症。另外GnRHa費用較高，每月需人民幣1000-2000元左右，所以目前並不作為長期治療的方案，一旦停葯，月經恢復就可能導致病變的再次進展。所以目前GnRHa常作為術前縮小病灶以及術后減少複發的選擇藥物。

假孕療法：部分學者認為口服避孕藥物或孕激素可以使異位的子宮內膜蛻膜化和萎縮而起到控制子宮腺肌病發展的作用。部分患者選擇上曼月樂在子宮局部持續釋放高效孕激素以控制子宮肌壁間的內膜異位病灶。但也有部分學者認為子宮腺肌病異位的子宮內膜大多為基底層的子宮內膜，它們對孕激素不敏感。所以孕激素（口服避孕藥及曼月樂）治療子宮腺肌病的效果尚存在爭議。

中醫治療：按照中醫的理解，子宮腺肌病與瘀血內阻有關，而血瘀的形成又與寒凝、氣滯、痰濕等致病因素有關。所以在治療方面，既要以活血化瘀為原則，又要針對瘀血形成的原因及虛弱的程度，予以兼顧。

2，手術治療

手術治療包括根治手術和保守手術。根治手術即為子宮切除術，保守手術包括腺肌病病灶（腺肌瘤）切除術、子宮內膜及肌層切除術、子宮肌層電凝術、子宮動脈阻斷術以及骶前神經切除術和骶骨神經切除術等。

子宮切除術：

適用於患者無生育要求，且病變廣泛，癥狀嚴重，保守治療無效。而且，為避免殘留病灶，以全子宮切除為首選，一般不主張部分子宮切除。

子宮腺肌病病灶切除術：

適用於有生育要求或年輕的患者。因為子宮腺肌病往往病灶瀰漫並且與子宮正常肌肉組織界限不清，因此如何選擇切除的方式以減少出血、殘留並利於術后妊娠是一個很困惑的問題。不同學者有不同的方案，目前並沒有一個統一的術式。Takeuchi等報道腹腔鏡下子宮病灶做橫H形切口，可減少切除病灶時穿透宮腔的風險，將包繞病灶的肌層摺疊縫合。王斌報道開腹行子宮肌層U型切除。Masato Nishida選擇宮體中央縱形切除，術后未用輔助治療，術后3個月可妊娠。

3，介入治療

近年來，隨著介入治療技術的不斷進步。選擇性子宮動脈栓塞術也可以作為治療子宮腺肌病的方案之一。其作用機制有：1，異位子宮內膜壞死，分泌前列腺素減少，緩解痛經；2，栓塞后子宮體變軟，體積和宮腔內膜面積縮小，減少月經量；3，子宮體積不斷縮小和平滑肌收縮，阻斷引起內膜異位的微小通道，降低複發率；4，局部雌激素水平和受體數量下降；5，在位內膜側支循環的建立，可由基底層逐漸移行生長恢復功能。Ravina等報道子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌症，月經量減少約50%，痛經緩解率達90%以上。王毅堂等報道128例子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌症患者中，有80例（62.5%）術后痛經完全消失，42例（32.8%）明顯緩解，6例（5%）部分緩解。有21例在術后9～36個月正常懷孕並分娩健康嬰兒。

但是部分學者認為子宮動脈栓塞術會影響子宮及卵巢的血運，從而對妊娠有不利影響。可能會導致不孕、流產、早產並增加剖宮產率。

子宮腺肌病複發率較高，但進行子宮切除及絕經后疾病就可以得到根治。惡變率較低，與子宮腺肌病類似的疾病子宮內膜異位症，其惡變率國內報道為1.5%，國外報道為0.7%~1.0%。相比之下，子宮腺肌病發生惡變更為少見。