斷指

病名：斷指

①指因外傷而指斷者。見《外治壽世方初編》。有：“誤斷指頭，降香研末摻之，包以絲綿七日。忌落水冒風……。又真蘇木為極細末摻於斷指間接定，外用蠶繭包縛牢固，數日即如故。”

②指調疽之色黑無膿者，亦名斷指疔，因該病可致指斷，故稱斷指。出《外科大成》卷二。治宜以溫陽通脈，活血祛瘀為主，晚期經藥物治療無效者，應截去患指以泄其毒。詳見脫疽條。

現代社會中，由機械、交通事故和其他原因引起手指斷離傷呈增多趨勢。手部功能極為複雜，假肢難以代替。手指傷殘后，病人將不同程度失去勞動能力，嚴重影響生活，波及家庭、社會，因而對手指斷離傷應盡量行再植手術。

我國顯微外科發展迅速，斷指再植水平居世界前列。許多手指受傷離斷的病人在醫生的及時搶救和精心治療下，斷指再植成活，功能基本恢復。這一方面靠醫院的優良設備、醫生的高尚醫德和精湛技術，同時現場正確處理也十分重要。

正確保存斷指，是再植成功的基礎和前提。但外傷現場往往難以得到醫務人員的正確指導，搶救人員驚慌失措，往往出錯。這裡提醒大家在遇到手指斷離傷員時要注意以下幾點：

一旦發生事故，首先要搶救傷員生命，檢查有無脊髓和神經損傷，注意保護，防止引起或加重損傷。如有出血，要根據出血部位，選用加壓包紮、指壓、扎止血帶等方法緊急止血，防止休克。疑有骨折、脫位，先不要自行整復，可用夾板、石膏或代用品進行簡單固定。

做完這些或在此同時，應該處理斷指。有時手指未完全斷離，仍有一點皮膚或組織相連，其中可能有細小血管，足以提供營養，避免手指壞死，務必小心在意，妥善包紮保護，防止血管受到扭曲或拉伸。

斷指殘端如有出血，應首先止血。肢體、手指斷離后，雖失去血脈滋養，但短期內尚有生機，而時間一長，則變性腐爛。冷藏保存斷指可以降低其新陳代謝率，維持生機。冬天氣溫較低，容易做到；春秋季節，特別是盛夏，天氣炎熱，

此時迅速冷藏低溫保存斷指尤為重要。可將斷指先用無菌敷料或相對乾淨的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此後置於合適的容器如冰瓶內，周圍放上冰塊，和病人一同轉送附近有再植條件的醫院。冰塊可取自冰箱。一時難以取得，可用冰棍、雪糕代替。斷指不可直接與冰塊或冰水接觸，以防凍傷變性。酒精可使蛋白質變性，故絕對禁忌將斷離肢(指)直接浸泡於酒精內。如欲沖洗，只可用生理鹽水。高滲或低滲溶液，均對組織細胞有害，會影響再植成活率，不可以用來浸泡、沖洗斷指。某些情況下，斷指可被豬、狗、雞等動物吞吃。遇此種情況，可立即將動物處死，從胃中取出斷指，仍有再植成活的可能。若稍有拖延，斷指則被動物胃液消化變形，則難以成活。

若肢體被機器軋傷，應立即停機，迅速取出離斷(軋斷)肢體，切不可用倒轉機器的方法取出肢體，以防肢體再次損傷。

可用清潔敷料或布料加壓包紮傷口止血，必要時可用止血帶，但切記每小時放鬆止血帶一次，放鬆時間為10--15分鐘。

離斷指用8層以上紗布包裹，置無漏孔的塑料袋中或醫用手套內紮緊袋口朝上，再放置於10°C左右，有冰容器中保存。離斷手指在常溫下15小時內均有再植條件，如冷藏處理后36小時內仍有再植條件。

應將病人的傷手和離斷指包好，制動止痛，可用夾板、繃帶固定，儘快地送到就近有手外科專科優勢的醫院進行再植手術。注意運輸途中，平卧、抬高傷肢

此外，福州福興骨科醫院北京坐診專家提示，在處理斷指時應：

1、禁止將斷指直接放入冰塊上；

2、禁止將斷指浸泡在任何消毒液或生理鹽水中；

3、禁止將斷指放在衣袋或藏於腋下。

一、首先注意傷員有無休克，有無其他合併傷，如有休克或其他危及生命的合併傷，應迅速搶救。

二、斷面如有活動性出血，應用清潔敷料加壓包紮止血，最好不用止血帶，必須應用止血帶時，則應半小時放鬆一次。

三、大部離斷的肢體，應予固定然後轉送。

四、完全離斷的肢體，應使用無菌敷料或清潔的布料、毛巾等包裹，低溫方法保存(周圍放置冰塊，但不可用任何液體浸泡)，儘快送醫院。在轉送過程中，儘可能與收治醫院取得聯繫，以便做好必要的接受準備。

五、手術適應症： 1 、無其他合併傷，全身情況能耐受手術者。 2 、如已發生休克，可在積極抗休克的同時，將離斷肢體先行清創，低溫保存，待休克平穩后再做手術。 3 、局部條件：根據離斷部位、傷情和今後功能的恢復綜合考慮。尤其是再植成活后具有一定的功能。

病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調整距離以免引起灼傷，濕度60%-70%，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環，過高則加速組織耗氧代謝。

術后需絕對卧床7-10天，因體位改變可導致體內血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發生痙攣，患肢應墊軟枕略高於心髒水平，以促進靜脈迴流，減輕肢體腫脹局部應制動，保持功能位。

術后應嚴密觀察局部血液循環情況，發現血液循環障礙，要及時解決。

術后24-72小時內，是吻合血管出現循環危象的高發期，因此應每1-2小時觀察一次，其中需要嚴密觀察再植肢體血液循環的指標有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細血管返流、指端側方切開出血等情況，以上指標應綜合分析並進行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。

（一）指體色澤

斷指再植術后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標。完全性離斷的指體再植術后，由於遠端指體血管已失神經支配，故全部處於擴張狀態，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。

指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處於缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛常可引起血管痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區再植術后的手指及前臂最好用棉絮包紮以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側照烤燈溫熱來保證。凡上述條件皆具備的情況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應懷疑動脈痙攣，應立即肌肉注射罌粟鹼30～60mg，並予鎮痛治療，嚴密觀察，一般經10～30分鐘后動脈痙攣解除，指體由蒼白變為紅潤；如果經採取上述措施，並延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應採取手術探查；如果指體由紅潤變為灰色，指腹張力低，指端側方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應採取手術探查；如果指體由紅潤變成暗紫色，且指腹張力高，則說明靜脈迴流發生障礙，此時可用手術刀在指端側方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應及時手術探查，重建靜脈迴流。再植術后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側方切開流出鮮紅色血液，這說明指體供血良好，而呈現這一現象主要是指體缺血時間過長，部分細胞已開始變性，使毛細血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細胞（組織）水腫，使組織間張力增高，使末梢循環受阻，而呈現出蠟白色。一般經保溫、防凝治療1～2天後，指體由蠟白色可轉為櫻桃紅色，部分病例恢復粉紅色，而出現毛細血管回充盈現象。

（二）指體溫度

指體溫度的變化是直接反映斷指再植術后血液循環好壞的一個重要指標。術后常規應用皮膚測溫儀進行接觸檢測，並及時記錄。為了獲得正確指溫數據，每次對斷指進行檢測前，應及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然後再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側指動脈均作了吻合，並修復了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出於健指；如果僅修復一側指動脈，則指溫要比健側略低1～2℃；如果斷指指溫比健指低4～5℃，說明斷指血液循環已發生障礙，此時應根據其他觀察指標進行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變為蒼白，說明指標發生動脈供血障礙。在檢測指溫過程中，如果發現當時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾後指溫又逐漸下降，且低於健指3～4℃時，指體由紅變為紫紅，指溫下降，但仍有毛細血管回充盈現象，且反應迅速，說明指體靜脈迴流大部分障礙，但仍有少量迴流，若指溫保持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續下降，指體呈暗紫色，指端側方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈迴流完全障礙而發生栓塞，應及時手術探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復，否則指體難以成活。

（三）毛細血管回充盈觀察

手指完全性離斷再植術后，遠端指體因失神經支配，血管呈擴張狀態，周圍毛細血管充盈。因此，再植術后數天內指體比正常指體紅潤，毛細血管回充盈現象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后，受壓區在1～2秒鐘內，由蒼白轉為紅潤，此稱毛細血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現象，這說明發生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬於動脈供血障礙，以上現象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉變為紫紅色，毛細血管回充盈現象迅速，說明斷指靜脈迴流大部受阻。若指體變為暗紫色，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現象，側方一經切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現象，說明靜脈迴流障礙而發生栓塞。

（四）指腹張力

再植術后指體血液循環正常，以上三項檢測指標也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬於正常，大致同健指或略高於健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細血管回充盈現象，證明指體靜脈迴流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環的變化，是一種直接又簡單的檢測指標。

（五）指端側方切開放血

指端側方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標，也是鑒別動、靜脈循環障礙一種直接而有效的方法。方法：在指端經酒精消毒后，用11號手術刀片於指端的任何一側作深約3mm，長為5mm的切口，根據出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環正常；如果切開后不出血，用力擠壓於切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，並繼續緩慢向外溢血，系指體組織內的靜脈血迴流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈迴流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以後不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發生了靜脈危象，繼則又發生了動脈危象，已喪失探查條件。

以上五項觀察指標中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標是指端側方切開放血，它可以幫助醫生做出較準確的判斷，從而採取有效措施來挽救斷指。

以上五項觀察指標綜合起來在血管危象中的表現是：

動脈危象的表現：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后1～3天出現上述現象時首先應懷疑動脈痙攣，並立即肌注罌粟鹼30～60mg，注意保溫及鎮痛對症處理，經觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環。如果經上述處理，又經延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變為灰色，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現象仍是動脈危象，這一現象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。

靜脈危象的表現：從顏色觀指體發紫，毛細血管回充盈反應由迅速變為消失，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現象重新出現，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈迴流障礙。如果經指端切開后，溢出少量暗紅色血液，繼之於切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現象說明靜脈危象后又繼發發生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。

斷指缺血時間過長再植后的臨床表現：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現象消失，指腹張力增高，指端側方切開處能迅速流出鮮血，經治療1～2天後，指體由蠟白色漸漸變為櫻桃紅或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現，指腹張力偏高，指端側方切開處仍流出鮮血。

疼痛與躁動是誘發血管痙攣因素之一，術后3-4天給予有效鎮痛，但應合理使用鎮痛葯，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術后絕對禁止吸煙。因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環發生持續痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區吸煙。

說明創傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的癒合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆製品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折癒合、另外還應多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。

一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，並可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500-1000ML，持續4-6天。使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然後維持在此標準，持續給葯3～5天後停葯。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內不出現出血傾向，持續使用3天後，可發生出血現象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫囑。還要隨時詢問患者有無不適。

再植的手術，可使多數再植肢體恢復一定或相當理想的功能。也有個別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個贅生物。斷肢再植的目的是為了恢復傷肢的功能，使患者儘快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎上，一定要使傷肢恢復最大的功能。

1、術后第5天起，指導患者主動運動患手腕關節、健指的指間關節與掌指關節，每日3h。

2、術后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習，沙袋重量為50～100g，繼續主動運動患手各個正常關節，每日3h。

3、術后第45天，拔除克氏針，48h后在康復治療師指導下進行患指指間關節和掌指關節的主、被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當達到極限角度時，保持10～20min，然後緩慢減少外力，如此反覆伸屈。被動運動幅度由小到大，每日或每周遞增。患指主動運動內容為掌指、指間關節各方向的活動以及以掌、對指、抓拳、釋拳等。輔助使用皮筋網板、螺絲與螺帽等工具訓練指力，每日6h。

4、術后第90天，著重訓練患指動作的靈活性、協調性和精確性，如拍球、投球、接球、投環、用匙、用筷、寫字及梳頭等，並且訓練兩手協同操作的能力，如打結、解結、打字和彈琴等，每日4h。