高凝血症

Hypercoagulable states

高凝血症是一種遺傳性或獲得性的促使異常或過量的血栓（血塊）風險增高的血液疾病，主要是凝血因子增加而抗凝血因子並不降低所引起。

正常情況下，機體啟動血塊形成過程，並通過反饋機制調節血塊形成的速度和大小，當受損部位痊癒之後，血塊降解並消失。當血塊形成過程出現問題時，就導致了高凝血症的發生。在該過程中，如果激活異常、自我調節障礙、或者對抗血栓降解因素存在，都會形成異常和/或過量血栓。

高脂蛋白（a）及低蛋白血症是高凝血症的重要原因，糖皮質激素加重高凝血症，而且一直纖溶活性。

高凝血症有兩種：遺傳性高凝血症與獲得性高凝血症.

平滑的血管壁是保持恆定血流量的基礎。任何損壞血管壁的因素都可以增加凝血級聯（瀑布）反應被激活的風險。凝血激活紊亂雖然不是真正的“高凝血症”，但是卻可以使己經存在的高凝狀態進一步惡化。

血管壁異常（通常伴隨血塊形成異常）。動脈粥樣硬化―膽固醇-脂質-鈣沉積在動脈壁上，降低血管壁的平滑性，最終形成斑塊，斑塊破裂后產生異常血栓導致中風和心臟病發作。血管炎―血管壁炎症可能會增加血小板粘附以及凝血因子被激活的危險性。癒合后的血管炎會成為加速動脈粥樣硬化形成的部位。

特定的遺傳基因突變可以導致某些人易罹患高凝狀態，例如因子Ⅴleiden異常或者凝血酶原G20210A 突變，雖然在人群中相對常見，但是它們被認為只是略微增加了血栓形成的風險。其它遺傳性的高凝血症，例如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏以及抗凝血酶Ⅲ缺乏，通常由於基因突變導致這些基因表達的凝血蛋白缺乏或者功能障礙所致。所有遺傳性疾病（抗凝血酶缺乏除外）的基因既有雜合子（單基因受累）也有純合子（雙基因受累）。如果某人有雙基因突變，則病情更趨於嚴重，且累及一個位點以上突變的雜合子更容易形成血栓（有時風險度成倍增長）。遺傳性高凝血症的首次血栓栓塞發作的年齡相對年輕（40歲以下）。此類病人易反覆發生血栓症，並有血栓症家族史，而且血栓發生的部位比較特殊（如腦靜脈、肝靜脈和腎靜脈）。

活化蛋白C抵抗（因子Ⅴleiden突變）―編碼因子Ⅴ蛋白的基因突變，因子Ⅴ可以正常被活化，但它對活化的蛋白C的降解有抵抗作用，從而影響血塊形成過程。抗凝血酶Ⅲ缺乏或功能障礙―抗凝血酶Ⅲ通過抑制凝血因子Xa、 IXa和XIa因子以及凝血酶來抑制凝血，遺傳性的或者獲得性的抗凝血酶缺乏可以導致血塊的形成。蛋白C缺乏或功能障礙―蛋白C通過降解活化的V因子和 VIII因子來調節凝血級聯反應的速度。蛋白S缺乏或功能障礙―蛋白S是蛋白C的協同因子。凝血酶原20210突變―這種突變導致外周血中的凝血酶（活化的Ⅱ因子）數量增加，這樣就提高了靜脈血栓形成的危險程度。 VIII因子水平增高―持續的VIII因子水平增高與炎症或其它獲得性疾病並不相關，但是與血栓形成危險程度密切相關。

先天性的纖溶酶原缺乏―是非常少見的因子缺乏，纖溶酶原被激活形成纖溶酶，纖溶酶可以降解血栓交聯形成的纖維蛋白網，這種病人大多有眼部疾病，但並沒有血栓形成併發症。異常纖維蛋白原血症―異常纖維蛋白原導致纖維蛋白不能正常分解，大多數這類病人實驗室檢查都在正常範圍內，但部分有出血癥狀，據報道還有極少部分有血栓形成的併發症。

獲得性高凝血症比遺傳性的更為常見。它們可能與抗磷脂抗體/a>、肝臟疾病者某些腫瘤相關。彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一種危及生命的急性疾病，獲得性的微小血栓遍及全身，異常快速地耗盡凝血因子，既誘發出血也誘發凝血。隨後介紹幾種高凝血症。

抗磷脂綜合征（狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體）

彌散性的血管內凝血（DIC）

骨髓疾病，如骨髓增殖性疾病

凝血因子抗體疾病，非常罕見，更多情況下，凝血因子抗體引起的是出血而不是凝血

系統性紅斑狼瘡―一種自身免疫性疾病

纖溶酶原缺乏―纖溶酶原是纖溶酶的前體，它幫助降解血栓，可以是獲得性的缺乏。纖溶酶原活性降低。

徠靜脈淤滯―也就是眾所周知的“經濟艙綜合征”，就是說在旅行中狹小的座位使人們長時間的處在某種位置不能移動，或者是術后、疾病等導致的長期卧床，這些情況會導致血流緩慢或受限，增加血栓形成的風險，尤其是在腿部深靜脈更易發生。

高同型半胱氨酸增加心臟病發作的危險性

心衰―可以導致血流減慢（淤滯）

肥胖

口服避孕藥和激素替代療法

懷孕

手術―導致組織因子釋放入血

心房纖顫（快速的、不規則的心跳）―與中風危險性增加密切相關

腫瘤―癌症或者惡性腫瘤例如白血病可由於各種原因引起高凝狀態。原因是1）腫瘤生長可以壓迫血管，在部分病例，可以侵入脈管系統（例如，腎細胞瘤可以侵入腎血管）；2）腫瘤的各種治療（放療、化療）使病人容易處於高凝狀態。

儘管證明一個病人有血栓形成相當簡單，但確定原因卻需花費很多的時間和精力。這是因為許多診斷性試驗受目前或者近期發生的血栓所影響，另外病人接受的抗凝治療也對試驗結果產生影響。醫生通常在進行實驗室檢查申請的同時，首先對患者現有的血栓進行治療。幾個星期或幾個月後，當醫生覺得可以讓患者結束抗凝治療時，會做其它的實驗室檢查來完善對血栓形成原因的評估。連續動態的實驗室檢查對幫助確定病人血栓複發的危險度是非常重要的。

基本檢測項目包括：PT、PTT、CBC、活化蛋白C抵抗（Activated Protein C Resistance, APCR）、因子Ⅴleiden突變檢測（當APCR異常時）、同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體、凝血酶原20210基因檢測。如果PTT延長，狼瘡抗凝物也應檢查，而後是蛋白C及Protein S, and AT-Ⅲ。

血栓常在下肢深靜脈形成（deep venous thrombosis, DVT），可導致疼痛和腫脹。血栓也可以在動脈形成並導致心臟病發作。栓塞還可以進入大腦導致中風，進入肺部導致肺栓塞，出現胸痛和呼吸急促等癥狀。

醫生會通過治療來降低反覆發生血栓的危險，包括採用服用維生素B 12和葉酸來降低同型半胱氨酸的水平，如果您有其它遺傳性或者獲得性的危險因素時，就應避免使用避孕藥，還要避免導致血液淤滯的各種情況。

無論是何病因，對急性血栓形成的治療常常是非常標準化的。一般包括短期肝素抗凝治療（或者更常用低分子量肝素），然後採用肝素和華法林（香豆素）疊加治療，再其後長達數月或更長時間的華法林治療。在治療期間，普通肝素治療用PTT來監測，華法林治療時用國際標準化比值（INR）來監測。用華法林幾個月後，醫生將會評估血栓複發的風險。醫生必須權衡血栓形成的風險與繼續使用抗凝藥物而致出血的風險。如果您反覆發生血栓的風險性高，抗凝治療可能還要繼續，如果風險較低，抗凝治療不必繼續，但您需要保持警惕，一旦血栓癥狀複發，要立即複診。

持續抗凝治療的患者，當他們需要進行創傷性的操作和外科手術時，應在醫生的幫助下提前制定方案。通常在手術之前短期停葯。然而，專家建議在牙科手術時不需要停服華法林。手術后，大多數患者，包括那些並不是高凝血症的患者，將會接受一個階段的預防性抗凝治療。原因在於部分手術例如膝關節置換術后，或者由於手術本身，或者由於手術后恢復期的靜止不活動等情況，都會增加血栓形成的風險。

懷孕的和有血栓形成的患者通常接受低分子量肝素的皮下注射來進行抗凝治療，當抗凝血酶缺乏的患者不能採用抗凝治療時（例如在圍手術期），採用抗凝血酶因子替代療法最有效；濃縮蛋白C製劑用來階段性補充蛋白C缺乏症患者，在某些情況下，服用阿司匹林（影響血小板功能）對他們是一個不錯的選擇。