證候

幾十年來有關證候的研究和闡發不勝枚舉，然而真正能夠將證候解釋清楚、得到公認和推廣的定論尚未形成。郭蕾等提出證候是一個非線性的“內實外虛”、“動態時空”和“多維界面”的複雜巨系統，包括“證”與“候”兩個方面。證，是指對疾病所處的一定階段的病機概括，或非疾病機體一定階段的機體狀態的概括；候，是指這種病機或狀態的可被觀察到的外在表現。唐儂提出證候就是一定人體在一定的時序氣化相變過程中出現的異常反應狀態，並可以在陰陽五行徠法則指導下，通過審察人體臟腑經絡、陰陽氣血的時相變化，判斷病位與病機，從而給出具體證型。1986年全國中醫證候規範研究第二次會議在綜合有關研究成果的基礎上提出:“證候是疾病發生和演變過程中某階段本質的反映，它以某些相關脈症，不同程度地揭示病因、病機、病位、病勢等，為治療提供依據。具體地說，證候是疾病發生和演變過程中某階段以及患者個體當時所處特定內外環境本質的反映，它以相應的症、舌、脈、形、色、神表現出來，能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內容，為辨證論治提供依據。

人體是一個統一的有機整體，其內部始終處於一種相對的動態平衡狀態之中，這種平衡的實現是臟腑之間相互生克、相互制約的結果。平衡是暫時的、相對的，生克制約運動卻是永恆的、絕對的。證候也是動態變化的，經雲“亢則害，承乃制”即是此意。例如：風熱表證不能及時外解，邪熱入里，可成里熱證；風寒表證如果沒有及時治療，寒邪郁於肌表，可化熱轉為表熱證或入里成為表寒里熱證、里熱證；寒邪入里束肺，可導致肺氣閉阻而氣逆；寒邪入里客於經絡，致氣血閉阻，可轉化為痛痹證。臨床上常常借用證候的運動特性，既能指導臨床防治，又可研究疾病傳變、轉化和轉歸的規律，同時也可以提醒我們在診斷思維過程中要樹立恆動觀念，根據證候的變化而變化。

證候是由一組有內在聯繫的癥狀與體征所組成，而中醫學在臨床上運用“四診”所獲取的癥狀與體征，其性質、狀態均是模糊的〔4〕。如“厚苔”與“薄苔”、“聲低息微”與“高亢有力”、“口渴”與“口不渴”、“小便頻數”與“小便短少”、“脈遲”與“脈數”、疼痛的“喜按”與“拒按”等等沒有一個清晰的區別，其性質狀態多呈模糊性。對於癥狀與體征的類屬也是模糊的，如浮脈既可見於表證又可見於里證、遲脈既可見於寒證又可見於實熱證、腹脹既可見於實證又可見於虛證、小便不利既可見於虛證又可見於實證等等。由於中醫診斷中大量地使用模糊概念，使中醫學運用了取類比象法、演繹歸納等分析方法。對於所搜集到的臨床表現，把它作為一個“模糊集合”――證候，仍然是一個模糊概念。如“腎陽虛證”是由腎、陽、虛三個小概念構成的，沒有嚴格的量化標準，醫者只能憑藉自己的學術見解或經驗予以大體的、籠統判斷，一方面體現了辨治的靈活性，另一方面臨床診斷的準確性、統一性受到局限。

臨床上的疾病種類繁多，所表現的證候更是千變萬化。有辨別比較容易的單一性基礎證，也有比較複雜的夾雜證和複合證。同時，同一證候在不同的疾病中臨床表現也不盡相同。如腎陽虛證在小便方面既可表現為小便清長，又可表現為小便短少或癃閉；肝腎陰虛證在月經方面既可表現為“量多”又可表現為“閉經”等。此外，六淫、七情、勞逸、地理環境、季節氣候、職業、年齡、性別、體質、經濟狀況等以及由此而引起的陰陽失調、氣機失常、氣血紊亂等均是造成證候複雜的因素。只有充分認識證候的複雜性，才能克服診斷思維過程的慣性，使臨床診斷更貼近客觀實際。

任何疾病所表現的癥狀與體征都是從無到有、從少到多、從輕到重、從不典型到典型不斷發展變化的。如癌症早期患者並無任何異常感覺，運用中醫的“四診”也探索不到可供診斷的任何癥狀與體征，屬於無症可辨的“隱匿證”。還有某些陰性癥狀和體征與疾病的本質不盡一致，使證候難以反映疾病的本質。如“水腫”病經辨治之後，水腫消退，但腎功能尚未恢復(尿中仍有蛋白、管型)，往往無任何癥狀與體征，無症可辨但疾病確實依然存在。證候的隱匿性使宏觀的辨證論治受到局限，微觀的辨證論治亟待深入研究。

迄今為止，中醫辨證仍然存在著一定的模糊性，臨床上往往因為醫生經驗的不同辨證也有所差異，科研中也因遵循辨證標準的不同而出現不同的結果，這在很大程度上阻礙了中醫藥研究的發展，因而建立統一、客觀的中醫證候診斷標準便成為目前中醫藥研究工作的重中之重〔5〕。如經典方證之一的小柴胡湯證，《傷寒論》第96條重點指出了它的四個主症是寒熱往來、胸脅苦滿、默默不欲飲食與心煩喜嘔，同時又指出了九個或然癥狀是胸中煩而不嘔、渴、腹中痛、脅下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微熱、咳。若以四大主症作為診斷標準，從文字看比較簡潔規範，但九個或然癥狀在診斷標準中是否要考慮？況且《傷寒論》里涉及小柴胡湯證的條文多達17條，其中12條明文指出有發熱癥狀，包括近似於表證的身熱惡風，近似於陽明的潮熱，瘥后發熱，經期發熱以及往來寒熱等多種熱型，而並非寒熱往來一種。更何況在《傷寒論》第101條又有“但見一症便是，不必悉具”的著名論斷。可見小柴胡湯證從一開始就沒有一個規範的診斷標準。這是由於證候診斷的傳統的宏觀(定性)標準不規範，以未知研究未知，在科學研究中是犯忌的〔6〕。鑒於此，我們將現代的計量研究方法引入到證候的診斷中。

半定量方法

將中醫臨床癥狀分級記分，採用相加計數法、累積記數法、分類記數法等進行指征積分的記數，然後根據指征的出現率和指征積分數的高低，並適當考慮臨床實際，進行辨證、診斷、治療和療效評價。

多元分析方法

首先評估各癥狀、體征、實驗室指標對中醫辨證診斷的價值，逐步篩選出診斷意義較大的指征以作進一步的量化研究。目前，常用的方法有：出現率、卡方檢驗法、Ridit分析法與條件概率法等。經過初步篩選的指征，就可以採用多元分析方法進行定量分析。常用的分析方法有：判別分析、相關分析、回歸分析等。

模糊數學方法

模糊性主要是指互為中介的客觀事物在相互聯繫和相互過渡時所呈現出來的“亦此亦彼”性。根據模糊數學的原理，認為“證”的實質是一個模糊概念，可以使用模糊數學中的“隸屬度”來刻劃，進行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬於某證的程度，從而建立起“證”的數學模型，並使之客觀化、精確化。

臨床科研設計、衡量與評價(DME)

DME是將流行病學、醫學統計學、衛生經濟學、社會學、運籌學等學科的原理和方法與臨床醫學相結合而發展起來的一門邊緣學科。它以群體為研究對象，對群體進行描述、分析、實踐、理論，是用動態的、定量的、群體的思維方法考慮問題。中醫證候規範化的研究工作應嚴格遵循DME的原則，採取病證相結合的方法，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，同時注意交叉學科的滲透，進一步運用先進的數學方法和電子計算機，對資料進行數理統計分析，使研究結論更具有普遍性和可重複性，提高證候規範化研究的強度。

粗糙集理論

將粗糙集理論引入到中醫學中來，將為實現中醫診斷智能化提供一種方法。粗糙集理論在證候診斷中的應用，具體方法是：以患者的一般情況癥狀、體征（包括舌象、脈象）、物理檢查、實驗室檢查結果為主要依據建立信息表，繼而利用差別矩陣法進行屬性簡約與病例簡約，得到下近似集和上近似集，從而抽取中醫診斷的確定規則和可能規則，這樣，在很大程度上避免了醫生的主觀性和片面性，使中醫證候診療更加規範化、科學化。

綜上所述，中醫證候的研究工作仍然存在一定的困難，證候的規範化和證候診斷的量化是中醫發展必須解決的問題。我們應重視中醫理論，在總結既往研究成果的基礎上，開拓新思路，引進新方法，應用先進的科學技術手段和嚴密的數理統計分析方法，以臨床實踐為基礎，開展多學科、多層次、多途徑的綜合性研究，使中醫病證診斷與療效評定客觀化，推動中醫藥發展並走向世界。