糖尿病周圍神經病變

糖尿病周圍神經病變在體征方面有：跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動覺減弱或消失；位置覺減弱或消失，尤以深感覺減退為明顯。

腳麻是糖尿病的併發症之一——周圍神經病的早期典型癥狀。所謂“周圍神經”，就是人體除腦部、脊髓以外的神經組織，周圍神經一方面負責人體的各種感覺、運動，還支配著人體的內臟活動，比如心臟、胃腸等。因此，一旦周圍神經受損，受到影響的功能很多，癥狀多種多樣。“其受損的根本原因，是小血管的受損。”

糖尿病神經病引起的腳麻有幾個特點：1.從遠端開始；2.有對稱性；3.逐漸向上發展；4.除了麻，還會有襪套樣感覺、踩棉花感、蟻走感等。由於感覺麻木，病人對溫度、疼痛不敏感，有時由此發生燙傷、割傷、硌破后不自知的情況，發展下去就會出現糖尿病足等嚴重問題。因此，沒有誘因卻出現腳麻的患者要注意檢查血糖水平。確診糖尿病的患者必須嚴格控制血糖。已出現神經病變的要使用藥物治療，並且天天檢查雙腳是否有破損，儘早處理腳部乾裂、雞眼、黴菌感染等問題。

糖尿病引起的自主神經病變是周圍神經病的一類，多發生在病史在15年以上的糖尿病患者，最常見的癥狀是便秘、腹脹，嚴重的會出現腸梗阻。

說到原因，一方面，糖友往往飲食習慣不好，不愛吃蔬菜等粗纖維食物；另一方面，隨著糖尿病的發展，支配胃腸蠕動的自主神經受到損害，胃腸變“懶”了；並且，血糖控制差的糖尿病患者體內處於高滲、脫水狀態，腸道內水分減少，就會導致大便乾燥、便秘、腹脹等問題。要預防胃腸變懶，平時一定要多吃蔬菜，蔬菜的量必須是主食的3倍。另外，要適當運動，並控制好血糖。

糖尿病周圍神經病引起的疼痛在糖友中很常見，發生率在10%—20%。周圍神經病引發的疼痛是典型的神經病理性疼痛（俗稱“神經痛”），其特點是自發性和誘發性，除了電擊樣疼痛，還有針刺、火烤、撕裂樣疼痛，往往輕微的觸碰就會誘發，嚴重影響病人的生活質量。

這種出汗源於交感神經受到了損害，是周圍神經病變的一種。有的糖尿病患者一吃飯就出汗，這是由於味蕾受到刺激后引發的交感神經失控。還有的糖尿病患者睡醒時會出一身汗，也是交感神經失控的表現。

異常出汗一般多發生在老年人且較胖的糖友身上。對此類患者：1.減輕體重；2.吃飯的時候放慢節奏；3.如果伴有焦慮，可以服抗焦慮藥物，對病情有一定幫助。

一、糖尿病周圍神經病變（DPN）的診斷標準

1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據。

2、在診斷糖尿病時或之後出現的神經病變。

3、臨床癥狀和體征與DPN的表現相符。

4、以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：

a. 溫度覺異常；

b. 尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失）；

c. 振動覺異常；

d. 踝反射消失；

e.神經傳導速度有2項或2項以上減慢。

5、排除其他病變如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。

二、糖尿病自主神經病變（DAN）的診斷標準

1、糖尿病心臟自主神經病變：目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、握拳試驗(持續握拳3min測血壓)、體位性血壓變化測定、24h動態血壓監測、頻譜分析等。

2、其他DAN：目前尚無統一診斷標準，主要根據相應臨床癥狀和特點及功能檢查進行診斷，多為排他性診斷。

高血糖是導致周圍神經病變的主要原因。DPN確切發病機制尚不完全清楚, 是多因素共同作用的結果，包括代謝紊亂，血管損傷，神經營養因子缺乏，細胞因子異常，氧化應激和免疫因素等均發揮作用。還有葡萄糖自動氧化使反應性氧化產物形成，導致細胞氧化應激和線粒體功能障礙。

一、代謝紊亂

1、多元醇途徑

糖尿病時，高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，多餘的葡萄糖經多元醇途徑謝。多元醇通路需要2個限速酶：醛糖還原酶（Aldose reductase, ALR）和山梨醇脫氫酶（Sorbitol dehydrogenase, SDH）。葡萄糖經ALR催化生成山梨醇，山梨醇再在SDH作用下生成果糖。還原型輔酶Ⅱ（NADPH)是葡萄糖經ALR催化生成山梨醇過程中的輔酶，NADPH的消耗導致NO合成減少或者谷胱苷肽減少，其結果是血管的血流量下降和大量自由基產生，造成神經損傷；另外，神經組織內不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神經細胞內大量山梨醇和果糖堆積，細胞內高滲，神經細胞腫脹、變性、壞死。

免疫組化證實，雪旺細胞中有ALR分佈，支持多元醇途徑在神經損傷中起作用。人類ALR的組織表達水平部分由基因多態性決定，提示糖尿病併發症的遺傳易感性與ALR基因相關。使用酶聯/放免方法檢測紅細胞中ALR蛋白質水平發現，ALR水平高者比ALR水平低者尿病併發症的發生率更高。而且，ALR水平高的糖尿病患者與AR水平低者相比較，皮膚神經纖維變性更嚴重。

2、糖基化終末產物（Advanced glycation end products, AGEs）形成

正常情況下AGEs的生成及其緩慢，糖尿病時持續的高血糖可導致神經組織中蛋白質的非酶促化反應異常增高，生成大量的AGEs。主要是半衰期長的蛋白質普遍糖基化，神經軸索細胞骨架蛋白，如：微管蛋白、肌動蛋白及神經絲蛋白半衰期都會比較長，且富含賴氨酸，因此容易發生糖基化反應。

對2型糖尿病患者腓腸神經和股神經進行活檢發現，軸索及髓鞘AGEs沉積顯著增多。AGEs在體內大量堆積可以通過氧自由基基團對組織造成損害。神經組織內發生蛋白質糖基化，使得軸索的逆行轉運出現障礙，干擾神經細胞蛋白質的合成，導致軸索變性、萎縮。

糖尿病病人的神經束膜、神經內膜及神經外膜處的微血管高表達RAGE，RAGE與沉積的羧甲基纖維素（體內AGEs的主要存在形式）結合活化了NF-KB，增加白介素6等炎性因子的釋放，引發的炎症反應干擾了血管的正常功能，導致血管炎性神經病。

另外，糖尿病患者AGEs廣泛沉積於神經內膜滋養血管，AGEs介導產生的活性氧物質（ROS）可引起血管內皮激活，導致血管基底膜增厚，使管腔狹窄、閉塞，神經內膜血流減少、缺血和缺氧。

AGEs通過以上直接和間接作用引起具有神經分泌和軸索轉導作用的神經微管系統結構與功能的變化，使軸突的逆行轉運出現障礙，從而干擾神經細胞蛋白質合成，導致軸突變性、萎縮，最終使神經細胞結構和功能改變、神經傳導障礙。

二、氧化應激

氧化應激損傷在DPN的發病機制中扮演重要角色。糖尿病高血糖狀態下，一方面機體對自由基清除能力下降；另一方面，遊離自由基大量產生。也就是說，體內氧化因子和抗氧化因子平衡失調。氧化應激也可直接引起神經元DNA、神經元的蛋白質和脂質損害，阻礙軸索運輸和信號轉導。此外，氧化應激還可導致許多神經營養因子減少，從而減弱受損神經纖維的再生能力。氧化應激反應又與DPN發病的其他因子相互作用，在多個環節上導致DPN發生。DPN是個代謝性疾病，其病理生理機制的核心既非血管亦非神經缺乏胰島素來代謝掉它們攝取的葡萄糖，而是由於高血糖引起的細胞內二級病理生理反應—氧化應激，蛋白質糖基化—這些反應在血管和神經中是一致的。

三、神經營養因子缺乏

神經營養因子對維持神經元的正常功能是必須的。神經營養因子是可溶性蛋白家族，影響特定神經元的分化、生長、成熟、存活和功能。糖尿病時，神經營養因子及其相關神經肽、受體等缺乏，導致DPN的發生和發展。神經營養因子與DPN的關係中，關注最多的是神經生長因子（Neurotrophic growth factor, NGF）和胰島素樣生長因子（Insulin-like growth factor, IGF）。

四、血管損傷

微血管病變所致周圍神經血流低灌注是DPN發病的重要因素。凝血和血小板激活的程度，纖維蛋白原的水平增高導致的高凝狀態均會導致神經病變。微血管結構異常表現為動脈變細，靜脈擴張，動靜脈分流和新生血管形成，毛細血管內皮細胞增生肥大，基底膜增厚，管腔狹窄。多普勒或熒光血管造影證實糖尿病神經病變患者神經內血流量和氧張力降低，MRI檢查顯示神經水腫。

早期診斷和治療是防止糖尿病神經病變的基本措施。

1、控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。

2、加強足部護理：選擇透氣性良好質軟的合腳的鞋襪，經常檢查並取出鞋內異物。患者應每日洗腳，水溫不宜過高。秋冬季節足部易乾裂，可用中性潤膚霜均勻塗擦，汗腳可撒些滑石粉。

3、定期進行篩查及病情評價：

①在診斷糖尿病後應至少每年檢查一次DPN。

②對於糖尿病程較長，或合併有眼底病變、腎病等微血管併發症的患者，應每3～6個月複查一次；一旦診斷為糖尿病性多發性末梢神經病，應特別保護喪失感覺的雙足，以減少皮膚損傷和截肢的風險。