糖尿病周圍神經炎

糖尿病周圍神經炎是糖尿病最主要的慢性併發症，以周圍對稱性感覺和運動神經病變及自主神經病變最為多見，醫學上又稱糖尿病周圍神經病變。臨床發病率約在50%以上。糖尿病神經病變的發生與糖、蛋、脂的代謝紊亂及低血糖、微血管病變等相關，綜合發生原因較為複雜，尚未完全明確。

糖尿病周圍神經炎患者多感覺對稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻走感、灼熱感、感覺過敏（呈手套或襪套樣感覺）、感覺減退、感覺消失、上腹飽脹、便秘、腹瀉、便秘與腹瀉交替、大便失禁、排尿費力、尿不盡、心悸、局部多汗、少汗、無汗、手足冰冷等。

糖尿病周圍神經炎的臨床表現根據受損害的神經不同而異，具體如下。

1、周圍神經病

(1)、對稱性多神經病：

1）、軀體感覺性：最常見（80%左右）。起病隱襲，與血糖控制不良無明顯關係，表現為肢體遠端對稱性的多發性神經病。患者訴感覺異常，感覺減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺，癥狀以夜間為重，四肢裸露可使癥狀減輕。有時表現為肢體發涼或其他不適。此型神經病變一般呈進行性發展。檢查時可發現手套襪套樣感覺減退或者喪失、膝、跟腱反射減弱或消失，常無運動功能障礙。

2）、軀體運動性：多表現為對稱性肢體近端肌無力和肌萎縮，但其發病緩慢。

3）、自主神經病變：慢性長期糖尿病患者，幾乎都有自主神經功能障礙，主要表現為消化道、泌尿道、心血管等神經支配功能障礙。

★胃腸道：最常見，表現為便秘、上腹飽脹、胃部不適，嚴重者表現穩固性便秘或腹瀉、或便秘腹瀉交替，甚至大便失禁。病程在8—10年的糖尿病患者胃輕癱的發病率為10—15%，表現為晨起時噁心、嘔吐，，也可表現為晚餐前或餐后的飽脹感，伴餐后2—3小時嘔吐。食管功能障礙表現為食管蠕動減少，食物通過時間延長，並因此引起胸部不適，吞咽困難、呃逆等癥狀。肛門直腸功能紊亂的表現可多種多樣，常見的癥狀為局部不適、大便不凈、異物感、癢痛、便秘或失控性腹瀉，同時伴有下腹或骶部脹痛。

★泌尿生殖系統：排尿障礙，尿瀦留、殘餘尿多，無張力性膀胱，有時尿失禁，並容易併發尿路感染。

★心血管自主神經系統：表現為安靜時的心動過速，少數可有固定心率，即心率變化不容易受刺激影響，也不容易被B受體阻滯劑糾正，可發生直立性低血壓，嚴重者可暈厥。有時可出現心動過緩或無痛性心肌梗死。

★體溫調節和異常汗出：①表現為糖尿病性泌汗異常：雙下肢及軀體下半部等肢體少汗甚至無汗，而上身、胸部、背部則汗出過度；②糖尿病性多汗症：當氣溫未達到30℃時便有不同程度的出汗，嚴重者全身冒汗；③味覺性出汗：咀嚼食物時，面部立即出汗；④糖尿病性少汗證：靜息狀態下，氣溫大於30℃仍不出汗；⑤局限性多汗症；表現為機體某部位出汗增多，如手掌、前額、胸部等。

(2)、局灶性和多灶性神經病：局灶性神經病的發展常較快，局限於單個周圍神經或神經根，疼痛為最常見的表現。近端神經常選擇性的影響坐骨神經或脛神經；遠端神經經常影響腓神經、正中神經、尺神經等。局灶性神經病變亦可見於腦神經損害。常無其他癥狀而突然出現動眼神經、滑車神經損害，偶爾損害展神經、面神經。

1、糖尿病痛性神經病：主要發生於病情控制不良的糖尿病患者，患者訴泛發性肢體或軀幹疼痛。肌無力往往十分明顯，有些患者呈神經病性惡病質。此型對胰島素治療的效果較好，但恢復的時間常較長。

2、假性跛行：表現為間歇性跛行，伴步行時的局部疼痛，但足背動脈搏動正常。其發生機制未明，可能與動—靜脈分流、短路有關，因而在活動時因血液供應減少而發生缺血性疼痛和運動障礙。

3、皮膚漸進性壞死：發生局限性逐漸加重的皮膚潰瘍，可能是由於局部的神經病變而喪失功能，缺乏神經支配所致，病變多發生於下肢遠端的前部，以女性多見。

4、糖尿病性癲癇：以局限性運動發作常見，不引起意識障礙，常可伴有癲癇后癱瘓或失語，可自行恢復。抗癲癇治療無效，須控制血糖后發作方可停止。

4、糖尿病脊髓病變：多見於隱性糖尿病患者血糖控制不佳時，以胸中下段多見，亦可見於頸部，多見於男性，明顯肌萎縮、無力、不對稱，近端、下肢常見。病變部位可有疼痛、無感覺或營養障礙。

糖尿病周圍神經炎要注意與其它神經炎病變相鑒別

糖尿病對稱性周圍神經炎應與中毒性神經末梢炎、感染性多發性神經根炎等鑒別；糖尿病非對稱性周圍神經損傷應注意與脊髓腫瘤、脊椎骨質增生壓迫神經等病變想鑒別；腹瀉應與胃腸道炎症、腫瘤等鑒別；心臟自主神經功能紊亂應與其他心臟器質性病變鑒別。臨床常見的容易誤診為糖尿病神經病變的疾病及其特點如下。

1、中毒性末梢神經炎：常有藥物中毒或農藥接觸史，疼痛癥狀較突出，或表現為感覺異常、感覺減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺。

2、感染性多發性神經根炎（吉蘭-巴雷綜合征）常急性或亞急性起病，病前多有呼吸道或腸道感染史，表現為四肢對稱性遲緩型癱瘓，運動障礙重，感覺障礙輕，1-2周後有明顯的肌萎縮。腦脊液蛋白定量增高，細胞數正常或輕度增高。

3、脊髓腫瘤、脊椎骨質增生：局限於單個周圍神經或神經根。疼痛為較常見的表現。相應節段脊椎：X線平片或：CT、MRI有助於診斷。

4、胃腸道炎症、腫瘤：感染性胃腸炎可有不潔進食史，而後出現不同程度的腹痛腹瀉，可有黏液膿血便，抗感染治療有效。胃腸道腫瘤可出現腹部不適或疼痛，無明顯節律性並伴有明顯的食慾缺乏和消瘦，便隱血持續陽性。

5、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：可有高血壓、糖尿病、高血脂症等危險因素，出現靜息或活動后心悸、氣短。靜息、動態、負荷試驗的心電圖檢查，以及放射性核素心肌顯像發現患者有心肌缺血的改變，無其他原因解釋可考慮診斷。

1、神經肌電圖檢查:對糖尿病周圍神經炎的診斷有一定價值，可發現亞臨床神經損害，在糖尿病早期，甚至出現臨床癥狀之前已有明顯變化。主要表現為神經傳導速度減慢，其中感覺神經傳導速度（SCV）較運動神經傳導速度（MCV）減慢出現更早、更敏感。

2、誘發電位（EP）檢查:有視覺誘發電位（VEP）、腦幹聽覺誘發電位（BAEP）、軀體感覺誘發電位（SEP）、運動誘發電位（MEP），已逐漸應用於臨床診斷。VEP檢查異常者多為P100波潛伏期延長；BAEP的I波波峰潛伏期（PL）延長或波幅（AMP）降低提示外周聽力受損；SEP檢查潛伏期延長，常提示相應部位（從周圍到中樞）的感覺傳導功能受損，但在定位上有一定限制；MEP主要檢查中樞運動傳導功能。

1、心臟副交感神經功能試驗主要有下列幾種

（1）、Valsava動作指數：受試者靜坐后，以5.3kPa的壓力吹氣15秒，吹氣時心率增加，停止后心率減慢。吹氣時最大心率和停止后最小心率之比即為Valsava動作指數。正常大於1.21，臨界值為1.11～1.20，小於1.1為異常。

（2）、深呼吸心率差:安靜平卧深呼氣、深吸氣每分鐘各6次，記錄深呼吸30秒的心電圖，計算每分鐘深呼吸時最大與最小的RR間距之差。小於60歲的正常人每分鐘應大於15次，以後隨年齡增加而減少，60以上每分鐘大於10次。異常者每分鐘≤10次。

（3）、30/15比值：正常人從卧位到立位，心率增快，以後減輕，立位增快心率均在15次，減慢約30次，測量第30次與第15次心搏的RR間期之比值，正常者應>1.03，異常者≤1。

（4）、握拳試驗：用最大握力的30%，持續5分鐘時測量血壓，計算與其實試驗前的舒張壓差，正常≥16mmHg（2.13kPa），異常者≤10mmHg（1.33kPa）。

2、單光子發射計算機化斷層顯像(SPECT)：用間碘苯甲胍(MIBG)單光子發射計算機斷層掃描方法能反映心臟交感神經病變，此方法較上述方法能更早、更敏感地反映心臟自主神經病變，其缺點是價格昂貴，有放射性，依從性不強。

3、胃腸自主神經功能檢查：下述方法有助於胃腸道自主神經病變的檢測。

（1）胃排空測量：目前以胃排空的閃爍圖最敏感。閃爍圖掃描技術仍代表胃排空測定的金標準，表現為對固體和液體食物排空延遲。鋇餐可見胃擴張、鋇劑存留時間延長、十二指腸部張力減低。

（2）測壓法：可發現近胃端和胃竇部動力減低、持續低幅胃竇運動、高幅幽門收縮。

（3）胃電圖：空腹時消化間期的複合運動波胃竇成分缺失。

（4）膽囊收縮功能測定：禁食12小時，晨空腹，仰卧，平靜呼吸，於右肋間或肋以下以B型超聲檢查膽囊最大長軸切面圖像，然後口服膽囊收縮劑20%甘露醇100ml，於口服前及服藥后1小時測量膽囊最大長軸切面面積，計算膽囊收縮率，收縮率小於30%為膽囊收縮不良。

3、尿流動力學檢查：包括：①尿流率的測定；②各種壓力測定；③肌電圖測定；④動態放射學觀察等。糖尿病自主神經病變膀胱殘餘尿量增加。

1、Valsava動作指數：有視網膜病變者禁忌。

2、神經電生理注意事項

（1）嚴重凝血功能障礙、安裝心臟起搏器、嚴重心腦血管疾病、傳染病等應告知醫生。

（2）整個檢查過程有酸脹麻木及疼痛感覺，一般均可耐受，時間約需要半小時至兩小時。

（3）針極肌電圖檢測需要扎針。現有兩種針電極，一種是可重複使用的，每次檢測完畢后均嚴格醫學消毒；另一種是一次性針，需另外交費，醫師會告知選擇。

第一線治療應為預防和教育，通過較好的血糖控制，可能預防和逆轉神經的代謝異常甚至病理改變，提高患者對治療的主動性和依從性。

1、控制血糖：嚴格、穩定地控制血糖能夠減輕癥狀，延緩糖尿病神經病變的進程。對中老年發病居多的II型糖尿病患者，如飲食控制和口服降糖葯（無服藥禁忌的情況下）能達到滿意控制血糖的，則可不用胰島素治療，以免發生低血糖而加重或發生心腦血管病變。嚴格的血糖控制並糾正代謝的其他異常是治療糖尿病神經病變的重要措施，如口服降糖葯不能滿意的控制血糖，應儘早應用胰島素。

2、藥物治療：主要是針對糖尿病神經病變的發病機制，應用增加神經血流、改善神經營養、糾正代謝紊亂等藥物。也就是對因對症治療（區別於中醫的辯證論治體系指導下的整體治療）。

（1）荃糖還原酶抑製劑（ARIS）：臨床上對輕中度神經病患者的主觀癥狀和客觀檢查有所改善。推薦劑量為每日200mg。不良反應有頭痛、腹痛、腹瀉等，少數可致轉氨酶升高，在用藥前檢查肝腎功能。

（2）血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：神經病變與血管病變有關，兩者可互為因果。ACEI可抑制Ang-II的產生，降低周圍血管阻力，增加神經血流，改善神經傳導速度。

常用藥物：福辛普利（蒙諾），每次10～40mg,每日一次，口服；貝那普利（洛丁新），每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；依那普利，每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；卡托普利（開博通），每次25～100mg，每日3次，口服。在腎功能不全時，除福辛普利外，應適當減少用量。

（3）鈣拮抗劑：尼莫地平能增加神經內毛細血管密度，促進微血管生長，阻滯鈣內流，故可促進神經血流量增加，改善神經突觸前腎上腺素能反應，提高神經傳導速度，改善神經缺血缺氧。常用劑量為40～60mg/天，分2～3次服用。

（4）甲鈷胺：為維生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的輔酶外源性給葯可順利滲入神經組織及細胞內，促進細胞內核酸、蛋白和脂質的形成，從而修復受損的神經組織，並促進髓鞘形成和軸突再生。對神經病變所致的麻木效果較好。常用劑量為1.5mg/d，分3次服用。

（5）肌醇：根據高血糖時多元醇通路活性增高，神經細胞內肌醇的耗竭，可適用於治療糖尿病周圍神經病變，臨床應用需進一步研究。

（6）神經節苷脂（GA）：為複合糖脂，商品名康絡素，能改善軸索形態，提高Na-K-ATP酶的活性，促進損傷后的神經再生，改善神經功能。常用劑量2～4ml，每日2次，肌內注射。

（7）氨基胍：可抑制糖基化終產物的產生，通過神經微血管的作用防止神經缺氧並改善患者的神經傳導功能。此類藥物有可能成為糖尿病周圍神經病變的前景藥物。

（8）y-亞麻酸：神經病變時存在必須脂肪酸代謝紊亂，補充y-亞麻酸能增加神經內血流，改善神經傳導速度。

（9）前列腺素E：可擴血管，減輕血液粘滯度，100～200ug/d，靜脈滴注，2周為一療程，對糖尿病神經病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。

（10）山莨菪鹼（654-2）：可改善微循環，口服或靜脈滴注均可，但有可能誘發尿瀦留，尤其是對中老年男性。從小劑量開始，如5-30mg/d，靜脈滴注，2周為一療程。

3、自主神經病變的治療

（1）胃輕癱：

1）多潘立酮（嗎丁啉）：多巴胺受體阻滯劑，10mg，每日3次，口服，餐前30分鐘服用。可引起泌乳等不良反應。

2）甲氧氯普胺（胃復安）：5-10mg，每日3次，口服，此葯兼有膽鹼能和抗多巴胺能作用，易透過血-腦脊液屏障而出現錐體外系反應，不宜長用。

3）莫沙必利：為全消化道促胃腸動力學藥物，通過刺激腸肌層神經叢，增加乙醯膽鹼釋放而起作用。常用量為5-15mg，每日3-4次，口服。

（2）腹瀉：可用洛哌丁胺，首劑4mg，以後每次2mg，口服，同時加用維生素製劑或微生態調節劑。

（3）直立性低血壓：一般處理包括水鈉攝入，維持水電解質平衡，睡覺時頭部抬高，應注意緩慢起立，穿彈力襪，適當增加血容量，氟氫可的松是治療直立性低血壓的主要藥物，可用生脈散或補中益氣湯。

（4）尿瀦留：可下腹熱敷按摩，新斯的明0.25-0.5mg，肌內注射或皮下注射，也可肌內注射甲氧氯普胺（胃復安）或口服西沙比利，重症尿瀦留可導尿或保留尿管。必要時膀胱造瘺。

（5）泌汗異常：尚無特殊治療，糖尿病性多汗症可使用抗膽鹼能藥物，如阿托品、溴苯辛等。亦可用谷維素。

（6）其他：陽痿患者可選用：育亨賓，由於價格昂貴，有效率不高，可以有選擇性地應用。雄激素只有在血液睾酮水平降低時才考慮。

4、痛性神經病變的治療：一般的止痛藥常無效，可用苯妥英鈉0.1g，每日3次，口服，或卡馬西平0.1g，每日3次，口服。也可選用三環類抗抑鬱劑，能抑制神經軸突對5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取，提高疼痛的閾值而起止痛作用。

1、目前糖尿病性神經病變的病因和機制尚未闡明，任何一類糖尿病神經病變均無特異性治療方法。

2、糖尿病性神經病變急性患者預后較好。許多患者的癥狀是間歇性的，糖尿病控制后可以緩解和自發消失。但是慢性糖尿病神經病變應著重預防，一旦發生不易恢復。

3、少數醛糖還原酶抑製劑可致轉氨酶升高，在用藥前應檢查肝、腎功能，另外多數現有治療糖尿病神經病變的西藥都有一定的副作用，請仔細閱讀說明書並在專業醫師的指導下用藥。

中醫認為糖尿病的病理基礎是氣陰兩虛。氣虛能造成兩個結果，一是氣虛不能生血導致氣血兩虛，二是氣為血帥，氣虛后無力推動血行，從而出現瘀血證，這和西醫說的營養不良和供血供氧不足很類似。糖尿病周圍神經炎中醫的病理基礎是氣虛血瘀、經絡不通，根據這兩個矛盾點，運用補陽還五湯、血府逐瘀湯、四逆散等加減治療可以取得比較滿意的治療效果。

糖尿病周圍神經炎西藥尚無特異性治療方法，臨床主要是對症治療，不能從根本上解決患者的病痛。而中醫在辨證論治、整體觀和傳統中醫陰陽五行理論的指導下，運用滋陰補氣活血、養元化瘀通絡的方法治療糖尿病神經病變能取得較滿意的效果，這也充分說明西醫降糖、中醫治療併發症改善患者體質的中西醫結合治療方法才是治療糖尿病周圍神經炎的最好方法。