動眼神經

動眼神經自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側方前行，進入海綿竇側壁上部，再經眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內直和下斜肌。由下斜肌支分出一個小支叫睫狀神經節短根，它由內臟運動纖維（副交感）組成，進入睫狀神經節交換神經元后，分佈於睫狀肌和瞳孔括約肌。

睫狀神經節ciliary ganglion為副交感神經節，位於視神經與外直肌之間，長約2mm，有感覺、交感、副交感3個根進入此節。

1、副交感根即睫狀神經節短根，來自動眼神經，在此節交換神經元。自節內神經細胞發出節后纖維加入睫狀短神經。

2、交感根來自頸內動脈交感叢。

3、感覺根來自鼻睫神經。

由節發出6～10條睫狀短神經，向前進入眼球。

其副交感纖維支配睫狀肌和瞳孔括約肌；

交感纖維支配瞳孔開大肌和眼血管；

感覺纖維接受眼球的一般感覺。

參與瞳孔對光反射和調節反射。

動眼神經核位於中腦四疊體上丘水平的導水管周圍腹側的灰質中。由核發出的纖維向腹側穿過內側縱束、紅核及黑質，在大腦腳的內側方，大腦後動脈和小腦上動脈之間離開腦幹。它在小腦幕的遊離及固定邊緣之間的一個小三角區內靠近蝶鞍后床突處穿過硬腦膜，進入海綿竇，處於該竇的外上角，然後經眶上裂分為兩支進入眼眶。上支供應提上瞼肌和上直肌，偶爾也有些纖維到達眼輕匝肌；下支供應內直肌、下直肌和下斜肌，並提供睫狀神經節的短根、後者的節后纖維組成睫狀短神經供應瞳孔括約肌和睫狀肌。

動眼神經核可分為三個部分組成：外側核主核最大，含有成群的大神經元，支配提上瞼肌、上直肌、內直肌、下斜肌和下直肌，但有關支配各部眼肌的核的部位和其交叉情況尚未闡明。成對的愛-韋核處於外側核的后、內側，為較小的神經元所組成，它的纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌。在外側之間尚有內側核，愛-韋核和內側核均屬副交感神經系統，通過這些核，動眼神經參與一些瞳孔的反射活動。

（一）分段：

研究者將動眼神經分為5段，依次為池段、岩床段、海綿竇段、眶上裂段、眶段，其分段標準為：①池段：從動眼神經離開中腦後在腳間窩的外側面出大腦腳，運行至后床突韌帶的前外側和上方。②岩床段：從后岩床突韌帶到進入海綿竇的硬膜入口處。③海綿竇段：從動眼神經進入海綿竇到走行至前床突尖端下緣的下方或前方。④眶上裂段：從動眼神經進入眶上裂至出眶上裂。⑤眶段：動眼神經通過眶上裂后至上、下兩支分別支配各眼肌。

（二徠）池段與周圍血管關係：

動眼神經出腳間窩后與周邊血管關係密切，其腹側面的血管包括基底動脈末端小分支、小腦上動脈、后外側腦橋動脈及這些動脈的腳間穿支。小腦上動脈起於基底動脈末端，於動眼神經腹側水平向外側走行。后外側腦橋動脈在小腦上動脈尾側起於基底動脈，走行在小腦上動脈的背下側水平向外，位於動眼神經尾側。以上動脈發出的腳間穿支進入腳間窩後部，行走於動眼神經根部腹側。

動眼神經池段背面鄰近的血管主要為大腦後動脈、后交通動脈及丘動脈。大腦後動脈為基底動脈終支，動眼神經通常與其腳間窩的內側部主幹相接觸。后交通動脈起於頸內動脈，在視束下方通過，與大腦後動脈吻合，一般借大腦後動脈與動眼神經根部分開而不與其接觸。丘動脈一般起於大腦後動脈起始處的尾側，行於大腦後動脈和動眼神經之間，並跨過動眼神經與之接觸。副丘動脈為丘動脈的分支，部分亦與動眼神經池段背面相鄰。另外還有脈絡膜后內側動脈及中腦、間腦穿支動脈與動眼神經池段相鄰近。

動眼神經損傷，可致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌及下斜肌癱瘓；出現上瞼下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔對光反射消失，瞳孔散大等癥狀。

動眼神經、滑車神經和外展神經支配眼內外肌、和眼球運動，合稱眼球運動神經，由於其解剖關係十分密切，並經常同時受累，故一併敘述。

常見的病因有動眼、滑車與外展神經本身炎症而致的麻痹，急性感染性多發性神經炎，繼發於頭面部急、慢性炎症而引起海綿竇血栓形成，眶上裂與眶尖綜合征，顱內動脈瘤，顱內腫瘤，其它如結核、黴菌、梅毒與化膿性炎症引起的顱底腦膜炎等。由於病因不同，其發病機理亦各不相同，如腫瘤的直接壓迫所致，原發性炎症時，動眼、滑車與外展神經纖維呈脫髓鞘改變等。

1、動眼神經麻痹表現為上瞼下垂，眼球外斜，向上外、上內、下內、同側方向運動障礙，瞳孔散大，對光反應及調節反應消失，頭向健側歪斜。完全性癱瘓多為周圍性，而不完全性多為核性。

2、滑車神經麻痹表現為眼球不能向下外方向運動，伴有復視，下樓時復視明顯，致使下樓動作十分困難。頭呈特殊位，呈下頦向下頭面向健側的姿勢。

3、外展神經麻痹表現為眼內斜視，不能外展，並有復視。

一、動眼神經麻痹

（一）核性及束性麻痹　因動眼神經核在中腦佔據的範圍較大，故核性損害多引起不全麻痹，且多為兩側性，可見有神經梅毒，臘腸中毒及白喉等。束性損害多引起一側動眼神經麻痹，表現為同側瞳孔擴大，調節機能喪失及瞼下垂，眼球被外直肌及上斜肌拉向外側並稍向下方。

1、腦幹腫瘤：特徵的臨床表現為出現交叉性麻痹，即病變節段同側的核及核下性顱神經損害及節段下對側的錐體束征。顱神經癥狀因病變節段水平和範圍不同而異。如中腦病變多表現為病變側動眼神經麻痹，橋腦病變可表現為病變側眼球外展及面神經麻痹，同側面部感覺障礙以及聽覺障礙。延髓病變可出現病變側舌肌麻痹、咽喉麻痹、舌後1/3味覺消失等。腦幹誘發電位、CT、MRI可明確診斷。

2、腦幹損傷：多有明確的外傷史，傷后長時間的昏迷，且有眼球運動障礙等，診斷不難。

3、顱底骨折：顱腦外傷后可損傷頸內動脈，產生頸內動脈—海綿竇瘺出現眼球運動受限和視力減退，同時可有頭部或眶部連續性雜音，搏動性眼球突出。

（二）周圍性麻痹

1、顱底動脈瘤:動眼神經麻痹單獨出現時，常見於顱底動脈瘤而罕見於其他腫瘤。本病多見於青壯年，多有慢性頭痛及蛛網膜下腔出血病史，亦可以單獨的動眼神經麻痹出現。腦血管造影多能明確診斷。

2、顱內佔位性病變（intracranialspaceoccupyinglesion）:在顱腦損傷顱內壓增高及腦腫瘤晚期，一般皆表示已發生小腦幕切跡疝。表現為病側瞳孔擴大及光反應消失，對側肢體可出現癱瘓，繼之對側瞳孔也出現擴大，同時伴有意識障礙。根據病史及頭顱CT檢查多能明確診斷。

3、海綿竇血栓形成及竇內動脈瘤：可表現為海綿竇綜合征，除了動眼神經癱瘓外，還有三叉神經第一支損害，眶內軟組織，上下眼瞼、球結膜、額部頭皮及鼻根部充血水腫，眼球突出或視乳頭水腫，炎症所致者常伴有全身感染癥狀，結合眶部X線片及腰椎穿刺及血常規檢查可明確診斷。

4、眶上裂與眶尖綜合征：前者具有動眼、滑車、外展神經與三叉神經第一支功能障礙，後者除此3對顱神經損害外，常伴有視力障礙，結合眶部視神經孔X線片，血液化驗、眶部CT等多能明確診斷。

5、腦膜炎:腦膜炎引起的動眼神經損害多為雙側性，且多與滑車、外展神經同時受累。腦脊液檢查細胞數、蛋白定量增高。

二、滑車神經麻痹

滑車神經麻痹很少單獨出現，多與其他2對顱神經同時受累。滑車神經麻痹時，如不進行復視檢查則不易識別。其鑒別診斷參見動眼神經麻痹。

三、外展神經麻痹

（一）橋腦出血及腫瘤

因與面神經在橋腦中關係密切，這兩個神經的核性或束性麻痹常同時存在，表現為病側外展及面神經的麻痹和對側偏癱，稱為Millard-Gubler氏征群。起病常較突然並迅速昏迷，雙瞳孔針尖樣改變。根據臨床表現結合CT、MRI檢查診斷不難確立。

（二）岩尖綜合征

急性中耳炎的岩骨尖部局限性炎症及岩骨尖腦膜瘤可引起外展神經麻痹，並伴有聽力減退及三叉神經分佈區的疼痛，稱為Gradenigo氏征群；X線攝片可發現該處骨質破壞或炎症性改變。結合病史及CT檢查可確立診斷。

（三）鼻咽癌

外展神經在顱底前部被侵犯的原因以鼻咽癌最為多見，其次為海綿竇內動脈瘤及眶上裂區腫瘤。中年病人出現單獨的外展神經麻痹或同時有海綿竇征群的其它表現時，應首先考慮鼻咽癌的存在。常伴有鼻衄、鼻塞，可出現頸淋巴結腫大，作鼻咽部檢查、活檢、顱底X線檢查可確診。