鼻咽癌

● 耳鼻咽喉科或腫瘤科

● 鼻咽癌的發病因素是多方面的。以下因素與鼻咽癌的發生有密切關係。

● 家族遺傳性：許多鼻咽癌病人有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發生傾向。

● 種族易感性：鼻咽癌主要見於黃種人，少見於白種人；發病率高的民族，移居他處（或僑居國外），其後裔仍有較高的發病率。

● 地域集中性：鼻咽癌主要發生於我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、福建和江西，占當地頭頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發區。

● 易感基因：近年來，分子遺傳學研究發現，鼻咽癌發生髮展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。

● 免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關係密切。EB病毒抗體滴度的動態變化和監測，可以作為臨床診斷、估計預后和隨訪監控的指標。

● 除EB病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被認為參與了鼻咽癌的發生髮展過程。

● 流行病學調查發現，廣東省鼻咽癌高發區內的嬰兒，在斷奶后首先接觸的食物中便有鹹魚。另外，魚乾、廣東腊味也與鼻咽癌發病率有關。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH在1～3時，亞硝酸或硝酸鹽（需經細胞還原成亞硝酸鹽）可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。

● 某些微量元素，如鎳等在環境中含量超標，也有可能誘發鼻咽癌。

● 鼻咽癌的常見臨床癥狀如下：

● 涕血和鼻出血、鼻塞：用力向後吸鼻腔或鼻咽部分泌物時，輕者可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血。瘤體增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞。

● 耳鳴、聽力下降。

● 單側持續性疼痛，部位多在顳、頂部。

● 視力障礙（可失明），視野缺損，復視，眼球突出及活動受限，神經麻痹性角膜炎。

● 頸部淋巴結腫大，無痛、質硬，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定。

● 個別病例以遠處轉移為主訴而就診。可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡者。

● 鼻部癥狀 原發癌浸潤至后鼻孔區可致機械性堵塞，位於鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發鼻塞。初發癥狀中鼻塞佔15.9%，確診時則為48.0%。

● 頭痛 是常見的癥狀。臨床上多表現為單側持續性疼痛，部位多在顳、頂部。

● 腦神經損害癥狀 鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經、外展神經、舌咽神經、舌下神經受累較多，嗅神經、面神經、聽神經則甚少受累。

● 診斷鼻咽癌主要依據體格檢查、鼻咽鏡檢查、影像檢查、EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測和病理檢查來確診。

● 體格檢查

● ● 通過該項檢查可對本病做出初步的診斷。

● 前鼻鏡檢查

● ● 可觀察到有無新生組織。

● 鼻咽鏡檢查

● ● 能全面仔細地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢，是檢查鼻咽部最有效的現代工具，通過鼻咽鏡檢查可明確腫瘤的位置、形態、大小、與周圍結構的關係等。

● CT檢查

● ● CT掃描有較高的解析度，不僅能顯示鼻咽部表層結構的改變，還能顯示鼻咽癌向周圍結構及咽旁間隙浸潤的情況，對顱底骨質及向顱內侵犯情況亦顯示較清晰、準確。

● 磁共振

● ● MRI對軟組織的解析度比CT高。MRI檢查可以確定腫瘤的部位、範圍及對鄰近結構的侵犯情況。

● EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測

● ● 對本病的診斷有一定的參考意義。

● 病理檢查

● ● 可以確定腫瘤的性質。

● 醫生診斷鼻咽癌，主要依據臨床表現，結合鼻咽鏡檢查、影像學檢查、組織病理學檢查和病毒檢測檢查聯合分析來診斷的，確診有賴於病理學檢查。

● 臨床表現

● ● 有鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等癥狀。

● 前鼻鏡檢查

● ● 少數病例可發現新生物侵入后鼻孔，多呈肉芽組織狀。

● 鼻咽鏡檢查

● ● 間接鼻咽鏡檢查。須反覆仔細尋找可疑之處，咽部反射敏感檢查不能合作者，可表面麻醉后再檢查；如仍不成功，可用軟齶拉鉤拉開軟齶，或用細導尿管插入前鼻孔，其前端由口拉出，後端留於前鼻孔之外，將兩端繫緊、固定，軟齶被拉向前，可充分顯露鼻咽部，並可進行活檢。

● ● 鼻咽纖維鏡或電子鼻咽纖維鏡檢查。一種可彎曲的軟性光導纖維鏡。從鼻腔導入（表面麻醉后），能全面仔細地觀察鼻咽部，可行照相、錄像及活檢，是檢查鼻咽部最有效的現代工具。

● CT掃描

● ● CT掃描有較高的解析度

● 磁共振（MRI）檢查

● ● MRI對軟組織的解析度比CT高。MRI檢查可以確定腫瘤的部位、範圍及對鄰近結構的侵犯情況。

● EB病毒殼抗原-IgA抗體檢測

● ● 鼻咽癌病人血清中以EB病毒殼抗原-IgA抗體（VCA-IgA抗體）升高最為顯著。目前國內廣泛應用的是免疫酶法。

● 病理檢查

● ● 活檢。可採取經鼻腔徑路或經口腔徑路。活檢如為陰性，對仍覺可疑者需反覆行之，並密切隨診。頸淋巴結摘除活檢或頸淋巴結細胞學穿刺塗片檢查。若頸側淋巴結腫大，且質硬者，應做頸淋巴結穿刺塗片檢查。若鼻咽部無明顯可疑病變，須考慮淋巴結摘除活檢。

● 肉眼觀

● ● 鼻咽癌可呈結節型、菜花型、浸潤型和潰瘍型四種形態，其中以結節型最常見，其次為菜花型。早期局部黏膜粗糙，輕度隆起。浸潤型鼻咽癌黏膜可完好，癌組織在黏膜下浸潤生長，以至於在原發癌未被發現前，已發生頸部淋巴結轉移。

● 組織學類型

● ● 鼻咽癌絕大多數起源於鼻咽黏膜柱狀上皮的儲備細胞，該儲備細胞是一種原始多能性細胞，可分化為柱狀上皮，也可分化為鱗狀上皮，迄今尚無完善的病理學分類。目前較常見的鼻咽癌組織學類型有鱗狀細胞癌（分為分化性和未分化性兩類）、腺癌。

● 鼻咽癌採用TNM分期法。

● T1：腫瘤局限於鼻咽。

● T2：腫瘤蔓延至口咽軟組織及/或鼻腔。

● ● T2a：無咽旁組織受累；

● ● T2b：咽旁組織受累。

● T3：腫瘤侵犯骨質結構和/或鼻旁竇。

● T4：腫瘤向顱內蔓延和/或侵犯腦神經、顳下窩、下咽或眼眶。

● N0：無區域淋巴結轉移。

● N1：同側轉移淋巴結，位於鎖骨上窩以上，最大徑≤6cm。

● N2：雙側轉移淋巴結，位於鎖骨上窩以上，最大徑≤6cm。

● N3a：轉移淋巴結最大徑＞6cm；N3b：轉移淋巴結累及鎖骨上窩。

● M0：無遠處轉移。

● M1：有遠處轉移。

● ● I期：T1N0M0

● ● ⅡA期：T2aN0M0

● ● ⅡB期：T1，T2aN1M0；T2bN0，N1M0

● ● Ⅲ期：T1N2M0；T2a，T2bN1-2M0；T3N0-2M0

● ● ⅣA期：T4N0-2M0；ⅣB期：任何TN3M0；ⅣC期：任何T任何NM1

● 鼻咽癌的鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、復視及頭痛等癥狀，應與其他鼻咽部惡性腫瘤、鼻咽纖維血管瘤、腺樣體肥大、咽旁間隙腫瘤、顱內腫瘤相區別。

● 如果出現上述類似的癥狀，需要及時去醫院就診，請醫生進行檢查和診斷。

● 醫生主要通過鼻咽部影像學檢查、鼻腔鏡檢查排除其他疾病，做出診斷。

● 鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌、病程較晚以及放療后複發的病例，手術切除和化學藥物治療亦屬於不可缺少的手段。

● 放射線的選擇

● ● 對於外照射后的殘存腫瘤，可以用X線體腔管或后裝腔內補充治療。

● 放射劑量和時間

● ● 外照射可採用連續法或分段法進行。雖兩種方法的遠期療效近似，但前者總的時間較短，而放療后反應較重；後者總的放療時間較長，但放療后反應較輕。

● 放療新技術

● ● 腔內近距離放療：可減少周圍正常組織的放射損傷。

● ● 伽馬刀治療：伽馬刀是一種三維立體定向高能聚焦的多束伽馬射線治療裝置。將腫瘤精確定位后，可用大劑量的射線一次性將腫瘤摧毀。而對周圍正常組織損害很小。放射治療后複發的鼻咽癌病例適合於伽馬刀治療。

● ● 三維適形放療：是近年來腫瘤放射治療的最重要進展之一，它可以根據腫瘤的不同形狀，將放射劑量較均勻地分佈於靶區。

● ● 適形強調放療：是近幾年發展的一項嶄新的放療技術。此技術可根據不同腫瘤的大小、形狀和生物學行為特性授予不同的靶區不同的照射劑量，同時對腫瘤周圍的重要器官有獨特的保護優勢。

● 對於晚期鼻咽癌可用放射與化學藥物聯合治療。有文獻報道：聯合治療的效果明顯優於單項治療。

● 非主要治療方法，僅在少數情況下進行。

● 適應證：鼻咽部局限性病變經放療后不消退或複發者。頸部轉移性淋巴結，放療后不消退，呈活動的孤立性包快，鼻咽部原發灶已控制者，可行頸淋巴結清掃術。

● 禁忌證：有顱底骨質破壞或鼻咽旁浸潤，腦神經損害或遠處轉移。全身情況欠佳或肝腎功能不良者。有其他手術禁忌證。

● 有干擾素誘導劑、植物血凝素-瘤苗等。目前仍處於探索階段。

● 國產新葯獲批全球首個鼻咽癌免疫療法

由君實生物自主研發的抗PD-1單抗藥物特瑞普利單抗注射液（拓益®）獲得國家藥品監督管理局（NMPA）批准，用於既往接受過二線及以上系統治療失敗的複發/轉移性鼻咽癌（NPC）患者的治療，成為全球首個獲批鼻咽癌治療的抗PD-1單抗，實現了該領域內免疫治療零的突破。

2021年6月7日，中山大學腫瘤防治中心主任、院長徐瑞華應邀在線出席美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會的全體大會並作報告，介紹鼻咽癌治療“中國方案”。徐瑞華教授在（ASCO）年會彙報的主題是《JUPITER-02：一項比較特瑞普利單抗或安慰劑聯合吉西他濱和順鉑一線治療複發或轉移性鼻咽癌的隨機、雙盲、Ⅲ期臨床研究》。JUPITER-02研究結果為患者帶來了新的改善療效的希望，也將改變我們對於鼻咽癌的治療方式。

● 引發涕血、鼻出血、鼻塞。

● 耳鳴、聽力下降。

● 可以起視力障礙（可失明），視野缺損，復視。

● 可因全身器官功能衰竭死亡，也有因突然大出血而死亡。

● 鼻咽癌會發生轉移，可通過直接蔓延、淋巴轉移、血行轉移。

● 直接蔓延

● ● 腫瘤向上擴展可侵犯並破壞顱底骨，以卵圓孔處被破壞最為多見。晚期可破壞蝶鞍，通過破裂孔侵犯Ⅱ～Ⅵ對腦神經，出現相應癥狀。腫瘤向下可侵犯口咽、齶扁桃體和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向後侵犯頸椎，向外側可侵犯耳咽管至中耳。

● 淋巴轉移

● ● 鼻咽黏膜固有層有豐富的淋巴管，故鼻咽癌早期即可發生淋巴轉移，約半數以上鼻咽癌病人以頸部淋巴結腫大就診。先轉移到咽後壁淋巴結，再到頸深上及其他頸部淋巴結，極少轉移到頸淺淋巴結。頸部淋巴結轉移常為同側，其次為雙側，極少為對側。

● 血行轉移

● ● 常轉移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處。

● 因腫瘤易複發及轉移，預后不佳，存活率低。

● 對放射線不敏感的鱗狀細胞癌5年存活率0%～10%。

● 放射敏感的淋巴上皮癌5年存活率約30%。

● 因為鼻咽部是外界空氣進入肺部的必經之路，有害的氣體進入肺部之前首先侵害鼻咽部。所以平時應該戴好口罩，做好防範措施。

● 注意飲食結構，不要偏食，要多吃蔬菜、水果等含有大量維生素的食物。少吃或不吃鹹魚，腌肉等。