鈣拮抗劑

在血管主要擴張動脈平滑肌，降低外周阻力，而對靜脈平滑肌作用甚小，如硝苯吡啶。此類藥物臨床主要應用於高血壓病、冠心病和心律失常。

鈣離子拮抗劑是高血壓治療中一類非常重要的藥物，我國有一半以上服藥治療的高血壓患者應用鈣離子拮抗劑。國際上的重要臨床研究顯示，亞洲患者對鈣離子拮抗劑更敏感，也更容易堅持治療。那麼，鈣拮抗劑是如何降低血壓的呢？這一類藥物該如何正確使用呢？

講到鈣離子拮抗劑的作用機理，首先要談高血壓是如何產生的。血壓是指血液在血管內流動時對血管壁產生的側壓力。絕大部分高血壓患者（90%以上）沒有特定的病因，多是隨著年齡增加，血管壁彈性減弱，阻力增加而引起的。在心肌和血管壁平滑肌細胞膜上都有鈣離子通道，它像一扇大門一樣控制鈣離子的出入，細胞內鈣離子濃度的增加，可以引起細胞的收縮，使血管阻力增加，血壓升高。鈣離子拮抗劑就像忠實的門衛，它與鈣離子通道結合后，就阻止了鈣離子進入細胞，從而使血管鬆弛，阻力減小，血壓降低。另外，有些鈣離子拮抗劑如氨氯地平（絡活喜），地爾硫卓還能直接舒張供給心臟血液的冠狀動脈，用於治療心絞痛。

鈣拮抗劑是一個成員眾多的大家庭，很像在同一把大傘下避雨的人，性別、年齡、種族、性格各不相同。使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的鈣離子拮抗劑。服用心痛定后血壓很快降低，但由於血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅持治療。另外，心痛定作用持續時間短，一般每天需服用3次，並且兩次服藥間血壓可能會上升，很難做到24小時有效控制血壓。基於我國經濟發展現狀，還有相當部分患者需要價格低廉的藥物，但此時需注意不要長期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑，可以加用β－阻滯劑以加強療效，減少副作用。

為了克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點，又開發了第二代藥物，包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型，通過給以往不夠理想的短效藥物穿上一件特殊的外衣，達到作用持續時間延長，副作用減少的目的。但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類葯不能掰成兩半服用。

絡活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，是分子本身長效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長達35—50小時，因此不需要使用緩釋或控釋劑型，就可以做到每日服用一次，24小時平穩控制血壓，並且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由於它的作用持續時間很長，病人偶爾漏服一次不會造成血壓升高。

值得一提的是，鈣劑與鈣離子拮抗劑不矛盾。實際上，這兩種藥物雖然作用相反，但聯合使用時，其作用非但不會相互抵消，而且能相互促進。

補鈣是為了糾正負鈣平衡，防止體內的鈣代謝紊亂和骨鈣丟失，同時避免鈣鹽異常沉積在血管、軟組織內，減少動脈粥樣硬化的發生。細胞膜上有專門的鈣離子通道，正常情況下，細胞外的鈣離子濃度遠遠大於細胞內的鈣離子濃度，這種濃度梯度的維持主要靠的是鈣離子通道。一旦細胞膜上鈣離子通道調控失靈，大量鈣離子就會進入細胞內，引起血管平滑肌收縮，血壓就會升高，甚至會引起心絞痛、心肌梗死。鈣離子拮抗劑可通過拮抗鈣離子通過細胞膜進入細胞，從而減少血管的收縮。適當正確地使用鈣離子拮抗劑能及時關閉鈣離子通道，阻斷鈣離子的非正常內流。臨床中常用的鈣離子拮抗劑，如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平等都是治療高血壓的首選藥物。由此可見，鈣劑與鈣離子拮抗劑均能起到保護心腦血管、預防和治療高血壓的作用，兩者同服並不矛盾。

臨床研究發現，老年高血壓患者在服用降壓藥的同時，服用鈣劑有助於降低血壓。此外，補充鈣劑能抵消高鹽膳食對自發性高血壓的致高血壓作用，這可能與鈣劑可防止血漿中去甲腎上腺素濃度的升高有關。

鈣離子阻滯劑有多種，1987年世界衛生組織將其分為選擇性和非選擇性兩大類，在選擇性鈣離子阻滯劑中又分為：維拉帕米類、硝苯地平類和地爾硫卓類三種。而非選擇性的鈣離子阻滯劑不用於抗高血壓治療。1992年國際藥理學聯合會認為常用於抗高血壓治療的鈣離子阻滯劑，選擇性地作用於L－型鈣離子通道，結合部位在α1亞單位，並根據其具體結合點，又將其分為四類：

硝苯地平、氨氯地平、樂卡地平、尼莫地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、非洛地平、貝尼地平、拉西地平。

地爾硫卓等。

維拉帕米等。

氟桂利嗪、桂利嗪、利多氟嗪等。

硝苯地平（心痛定）10毫克，3次/日。降壓快速、短效。

尼莫地平（尼膜同）20毫克，2～3次/日。腦血管擴張作用比硝苯地平強，可用於蜘網膜下腔出血，腦血管痙攣，缺血性腦中風。

尼群地平5～10毫克，2～3次/日。有利尿作用，降壓作用持久溫和。

尼卡地平（佩爾地平）20毫克，2次/日。有選擇性心血管作用，可使心臟指數升高用於高血壓合併心腦病患者。

氨氯地平（洛活喜、施慧達）5毫克，1次/日。本葯起作用慢，服藥后7～8天才出現降壓效果。

地爾硫卓（合心爽、恬爾心）30毫克，3~4次/日。

利煥、益心平、拜心同

硝苯地平緩釋片20毫克，2次/日。

非洛地平緩釋片（波依定）5～10毫克，1次/日。

拉西地平緩釋片4～8毫克，1次/日。21%出現踝部水腫。

尼膜地平緩釋片膠囊40毫克，2次/日。

拉西地平緩釋片4～8毫克，1次/日。

尼卡地平緩釋片（佩爾地平緩釋片）40毫克，1～2次/日。

地爾硫卓緩釋片90毫克，1次/日。用於心率快的房顫。

維拉帕米異搏定緩釋片240毫克，1次/日。

硝苯地平胃腸道控釋片（拜心同）30～60毫克，1次/日。

硝苯地平控釋片（伲福達，長效心痛治）20毫克，2次/日。

高血壓循證醫學的大量證據表明：更有效地控制血壓並使血壓達標，對減少心血管病事件十分重要。因此，2004年中國高血壓防治指南（實用本）指出：“降壓治療的收益主要來自降壓本身，要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力”。

與其它抗高血壓藥物比較，二氫吡啶類鈣拮抗劑在降壓作用方面有如下獨特的優點：

1、降壓療效和降壓幅度相對較強，而療效的個體差異較小，以及只有相對禁忌證，沒有絕對禁忌證，這就有助於提高高血壓的治療率和控制率。例如新近公布的由中國高血壓聯盟啟動的HOT-CHINA研究，在隨防10周后完成方案人群的血壓達標率為86.97%，而治療期間按醫囑服藥者佔95.6%。在HOT的國際試驗中，亞洲人群的降壓幅度也大於整體人群。

2、對老年患者有較好降壓療效，收縮壓下降較明顯。將有關老年單純收縮期高血壓的SHEP、Syst-Eur和Syst-China這3項臨床試驗進行薈萃分析，還發現二氫吡啶類使總死亡下降了32%、卒中發生下降了37%、心梗發生下降了25%。

3、幾乎可以與每類抗高血壓葯聯合使用而增強降壓療效。在ACC年會上公布的ASCOT-BPLA試驗的初步結果表明，氨氯地平和培哚普利聯合治療，在改善臨床預後方面優於既往推薦的β受體阻滯劑+利尿劑的標準治療方案。與標準治療方案比較，新葯聯合可使總死亡和總的冠脈事件平均下降14%、卒中發生下降23%、心血管死亡下降24%、新發生的糖尿病下降32%。

雙氫吡啶類的鈣拮抗劑在臨床上主要用於治療高血壓，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑主要用於心律失常（如維拉帕米）、和冠心病心絞痛（如硫氮卓酮）。這類藥物常見的不良反應包括：

並非很常見，主要在與其它降血壓藥物合用時發生，多發生於老年患者。囑患者用藥后變換體位時速度應慢可以減少這種不良反應的發生，必要時降低藥物劑量

為藥物擴血管反射性激活交感神經系統所致。必要時可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發生，但應該注意的是應避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發對心臟的抑制作用。

為藥物的擴血管作用所致，隨用藥時間的延長癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。

為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉運所致，為鈣拮抗劑比較常見的副作用，可以同時使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時換用其它藥物。

為鈣拮抗劑治療的常見副作用。臨床發現與利尿劑合用時可以減輕或消除水腫癥狀。

多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎的竇房結、房室結功能障礙時發生，一旦出現應停葯或減少用藥劑量。對存在竇房結、房室結病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。

多見於非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由於鈣拮抗劑用於治療心力衰竭的療效不肯定，故普遍認為對心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。

發生率很低，出現后應停葯。

1.心臟

1)負性肌力作用；

2）負性頻率和負性傳導，對竇房結和房室結作用作用明顯，是治療室上性心力衰竭的理論基礎；

3)緩解心肌缺血再灌注所引起的可逆性心功能損害。

二氫吡啶可以緩解心肌肥厚的產生，長期用藥可逆轉心肌肥厚的心肌。

2.平滑肌

1）血管平滑肌：降低后負荷、對痙攣血管作用顯著、可以擴張冠狀動脈；

2）其他平滑肌：有一定舒張作用。

3.降低紅細胞膜結構的破壞。

4.抑制血小板的激活。

5.降壓明顯增加腎血流量，對腎小球率過濾影響小。