ARB

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

中國血管緊張素受體阻滯劑防治卒中專家共識建議

● 高血壓是卒中可干預的最重要危險因素;

● ARB能有效控制血壓，降低伴有糖尿病、心房顫動、左室肥厚、頸動脈內膜硬化等高血壓患者卒中風險，推薦ARB作為高血壓患者預防卒中的一線用藥;

● 鑒於ARB有較好的耐受性和依從性，長期應用有利於減少卒中發生和再發;

● LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等研究證實,ARB能夠有效預防高血壓患者卒中的首次發作，適用於卒中一級預防;

● MOSES、ACCESS等研究證實ARB可減少卒中再發;

● 大量實驗室數據顯示:ARB具有一定的神經保護作用。

心腦對話

ARB降壓同時提供腦保護

北京大學人民醫院 孫寧玲

高血壓是卒中最重要危險因素，控制血壓對預防卒中發生和再發十分重要，收縮壓下降5~6 mmHg和(或)舒張壓下降2~3 mmHg,缺血性或出血性卒中相對危險下降40%。近年來，新一代降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)在卒中防治中積累了越來越多的證據。

Fogari R等證實，與氯沙坦和替米沙坦相比，纈沙坦(代文)具有更迅速、顯著和平穩的降壓療效(P<0.05)。Malacco等發現，纈沙坦(80 mg/d)和厄貝沙坦(150 mg/d)降壓療效相當，單倍劑量纈沙坦(80 mg/d)和雙倍劑量依那普利(20 mg/d)療效也相當。我國的Ⅲ期臨床研究顯示，對於單用纈沙坦血壓控制不好的輕中度原發性高血壓患者，採用纈沙坦聯合氫氯噻嗪(復代文)比單用纈沙坦療效更好(P<0.001)。

ARB不僅可以有效降壓，同時還具有降壓外益處。

延緩頸動脈內膜中層厚度：頸動脈硬化進展與卒中直接相關。LIEF研究亞組分析證實，氯沙坦能使頸動脈內膜中層厚度的進展延緩7.9%。

改善胰島素抵抗:ARB在改善糖代謝紊亂方面有特殊優勢。Top C 等發現，纈沙坦可顯著改善患者胰島素敏感性。VALUE研究顯示，纈沙坦顯著降低新發糖尿病發生率達23%(P < 0.0001)。

減輕心臟重構:左室肥厚(LVH)是卒中的獨立預測因子。LIFE研究表明，氯沙坦為主的降壓治療逆轉心電圖LVH療效更佳。

減少房顫發生及複發：房顫患者發生卒中的危險是無房顫患者的4倍，新發房顫患者卒中的危險更高。VALUE 研究顯示，纈沙坦較氨氯地平顯著降低新發房顫和複發房顫危險。Val-HeFT 研究亞組分析顯示，纈沙坦使基線時無房顫患者的新發房顫顯著降低37%。

高血壓、LVH、房顫、糖尿病等為卒中的可控危險因素。JNC-7、ESC/ESH和我國高血壓防治指南均明確指出,ARB為一線降壓藥物。以下3項研究為ARB一級預防卒中提供了循證證據。

LIFE 研究顯示，與對照組(阿替洛爾)相比，氯沙坦可顯著降低原發性高血壓合併LVH患者主要終點事件(心血管死亡、卒中、心梗)危險13%(P=0.012),其中卒中危險降低25%。

SCORE研究顯示，與對照葯噻嗪類利尿劑相比，坎地沙坦治療的老年高血壓患者非致死性卒中和所有卒中事件相對危險降低28%(P=0.04)和 23% (P=0.056)。

JIKEI HEART研究是亞洲最大規模的心血管臨床研究之一，證實纈沙坦使高血壓、冠心病和心衰患者新發卒中相對危險降低40%(P=0.028)(圖1)。

總之，循證證據證實,ARB作為高血壓一線用藥，在有效降低並控制血壓、逆轉LVH、防治糖尿病以及預防房顫方面作用肯定，在預防卒中的發生及再發方面有重要意義。

圖1 JIKEI HEART研究中纈沙坦顯著降低新發卒中相對危險

上海中山醫院神經內科 汪昕ARB的作用特點

2007年Fournier薈萃分析顯示，升高AngⅡ的藥物具有降壓外降低卒中風險的作用，而降低AngⅡ的藥物可削弱降壓對卒中的保護作用。2007年William等發表的綜述也指出，升高AngⅡ的藥物對卒中保護作用優於降低AngⅡ的藥物

解剖大鼠腦組織發現，腦內存在完整的腎素-血管緊張素系統,AT1和AT2的分佈依不同部位及核團而不同, 腦中有大量AT2分佈。在卒中、坐骨神經或視神經損傷、阿爾茨海默病、Huntington病等患者中,AT2表達上調，增加血管緊張素對滲透壓、血壓短期及長期調節作用。

動物實驗表明，在大腦中動脈(MCA)阻塞大鼠模型中，纈沙坦可減少卒中的發生，顯著減少腦缺血面積(P<0.05)(圖2),增加腦血流量。在MCA阻塞24小時后，纈沙坦組大鼠的神經運動評分顯著改善(P<0.05)。還有研究證實，纈沙坦對野生大鼠腦缺血的保護作用優於對AT2基因敲除大鼠的保護作用，提示AT2基因對ARB類藥物改善腦缺血起重要作用。Groth W等研究發現，在損傷前給予大鼠坎地沙坦干預，在不影響血壓的前提下，給葯組梗死面積較小、神經功能損傷較輕(P<0.01)。

2003年Lancet上發表的一項研究顯示，與對照組相比,ARB能顯著減少高血壓患者卒中相對危險,HR為0.79(95%CI為0.69~0.90)。

ACCESS研究——評估坎地沙坦對卒中早期療效的Ⅱ期臨床研究顯示，與安慰劑相比，坎地沙坦能顯著減少患者血管事件發生率(P=0.026),其中致死性和非致死性腦血管事件兩組分別為13例和19例。

MOSES研究——依普沙坦和尼群地平對卒中二級預防影響的前瞻性對照研究顯示，對於2年內發生過腦血管事件的高危高血壓患者，在降壓作用相似的情況下，依普沙坦降低主要終點(全因死亡、所有卒中事件和所有心血管事件)方面較尼群地平作用更顯著，其中卒中事件發生率降低24%。

總之,ARB對AT2受體的刺激可能帶來擴張血管、抗細胞增殖、調節細胞凋亡等有益作用，並且患者對ARB有較好的耐受性和依從性，長期應用有利於減少卒中發生和再發。