頭位難產

醫學名詞

頭位難產系指非枕前位之胎頭,因在盆腔內迴轉受阻,成為持續性枕后位、枕橫位或因胎頭俯屈不良,胎頭呈不同程度的仰伸,遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產道諸徑線不盡相適應,導致難產。

持續性枕后位、枕橫位


持續性枕后位,是指分娩過程中,胎頭枕部持續位於母體骨盆盆後方至中骨盆,雖等待一定時間,也不能向前旋轉者。持續性枕橫位,是胎頭入骨盆入口時,矢狀縫即入骨盆橫徑,在下降過程中沒有內旋轉。

為什麼會頭位難產


頭位難產是指因胎頭所朝向位置或胎頭俯屈不良所造成的分娩困難。正常胎頭位置應該為枕部朝向母親左前方或右前方,胎頭俯屈,枕部位置最低。
一種情況胎頭枕部朝向母親一側、朝向正前正後方、朝向後側方均是異常的胎位,當胎頭下降骨盆時胎頭形態(縱橢圓形)不能適應骨盆的形態(橫橢圓形或斜橢圓形),胎頭需要向前旋轉90°或135°(正常只需旋轉45°),這就增加了分娩的難度,如轉不過來就導致難產。
另一種情況胎頭俯屈不良,前囟、額、面部等部位處於最低位置時也是異常胎位,這就使胎頭徑線增大,同樣大小的骨盆,要通過俯屈不良的胎頭難度就增大,甚至不能通過,形成難產。

診斷要點

(一)病史:妊娠期多無特殊發現,臨產時約有1/3發生胎膜早破。分娩期宮頸口擴張緩慢,產程停滯,易發生宮頸水腫,宮口近開全時過早地出現排便感,減速期延長,宮頸邊緣遲遲不能展平或消失。有時陰道口已見胎兒頭髮,但產程進展極為緩慢,第二產程往往延長。故多有繼發宮縮乏力,產婦易疲勞。
(二)體格檢查
1.腹部不易捫及胎背,可能觸知胎兒胎體,胎心音多在母體腹部之一側或近腹中線。
2.肛診常感到盆腔後半部空隙較大,恥骨聯合下與胎頭相卡較緊。若為枕后位,易觸及位於骨盆左前方或右前方的大囪門;若為枕橫位易出現宮頸前唇增厚,實為水腫。
3.陰道檢查
(1)胎頭矢狀縫與骨盆橫徑接近或一致為枕橫位,耳輪位於盆腔的12點左右,若雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下,稱為低在性枕橫位;若先露較高,胎頭矢狀縫嵌入骨盆入口之橫徑稱為頭盆傾度不均。若胎頭以頂部之一側嵌入,矢狀縫偏後,則為前不均傾;若矢狀縫偏前,則為後不均傾。此類多與骨盆輕度扁平或骶骨形態平直有關。
(2)若胎頭矢狀縫與骨盆前後徑接近或一致,大囪門在前,小囪門在後,耳輪向後,即是枕后位。當胎頭在入口平面上,胎頭不屈不仰姿勢,后囪門指向骶骨岬,稱為高直枕后位;當胎兒在出口平面上,前囪門指向恥骨聯合,稱為枕直后位。
(3)超聲波檢查可根據雙頂徑,顏面及枕部位置,比較明確探清胎頭位置及時診斷。

治療要點

(一)經陰道分娩
1.陰道檢查必須以胎兒耳輪、矢狀縫、大小囪門為標誌確定胎頭方位(LOP、 ROP、LOT、 ROT)和胎頭最大徑線所在產道之平面。
2.若無頭盆不稱,產力良好,可在陰道檢查的同時試行轉動胎頭位置。若轉動成功,胎心好,嚴密觀察其進展。若轉動困難,不可勉強,待先露部下降到坐骨棘水平以下宮口開全后處理。
3.第二產程延長,雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下,可行產鉗術或胎頭吸引術助產,準確地將枕橫位轉為枕前位或將枕后位轉為正枕后位娩出,施術前須行會陰側切術。
4.若為枕橫位,雙頂徑在坐骨棘水平線以上,骨盆稍呈扁平或明顯呈前不均傾、后不均傾勢,先行破膜試產,嚴密觀察2小時,若先露部下降至棘下,可考慮經陰道分娩;否則應行剖宮術。
5.宮縮乏力而胎頭旋轉阻滯者,應排除頭盆不稱,用催產素促進產程,但需嚴密觀察。
(二)剖宮產
1.頭盆呈不均傾之枕橫位,試產失敗。
2.加速期延長至9小時以上,宮頸邊緣不能完全消失或併發宮頸水腫。
3.高直枕后位,人工破膜、試產失敗者應考慮行剖宮產術。
(三)產程停滯常伴有宮縮乏力,故產後應給予宮縮劑,預防出血及感染。

面先露、額先露


面先露、額先露出稱顏面位,胎兒常以其最大的枕頦徑充塞產道,致使梗阻性難產,對母兒均不利。判斷胎頭方位以頦為批示點(MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT)。本症發生率為0.2%~0.4%,新生兒死亡率為10%~20%。額先露僅為暫性方位,多轉化為(再度仰伸)面先露,與前者之仰伸程度稍有差異。

診斷要點

(一)病史:產程延長或停滯,可伴有繼發性宮縮乏力。經產婦多於初產婦3倍。
(二)體格檢查
1.胎體直伸,宮底似較一般為高,胎兒胸或背接近於腹前壁,胎心音響亮,肛診,先露部為凹凸不平之實體,常疑為臀位;腹部檢查又象頭先露,遂行陰道檢查以求明確診斷。
2.陰道檢查不能觸知顱骨縫和囪門,先露部凹凸不平,用窺器可分辨出胎兒面部器官。但是常因先露受擠壓組織水腫、青紫,器官變形,故須仔細分辨,並進一步角摸耳輪等確定方位。有時應與臀位及無腦兒鑒別。
3.超聲波可能較早確定其胎位。
4.注意有無骨盆狹窄、盆腔生殖器官腫瘤、懸垂腹及子宮體歪斜等。

治療要點

(一)骨盆狹窄、頭盆不稱和胎兒窘迫者應擇期行剖宮產。
(二)骨盆正常,胎兒不過大,頦前位多能自然分娩,或用產鉗助產分娩。頦后位致使滯產者應行剖宮產術。
(三)若胎兒較小,經產婦,可以試產。若先露部停滯在坐骨棘水平線以上,示有頭盆不稱,應即行剖宮手術;若先露部降至坐骨棘水平線以下,可試行上推頦部,力求使其俯屈為枕前位,然後以產鉗助產。但是也可直接使用產鉗,須注意容易滑脫失敗。
(四)額先露的處理原則同面先露。