臀位難產

.根據胎雙肢取姿勢 類：

()單臀露(  )。胎雙髖節屈曲，雙膝節伸，露臀，稱腿臀露。

()完臀露(  )較。胎雙膝節及雙髖節均屈曲，露臀雙足，稱混合臀露(  )。

(3)不完全臀先露(imcomplete breech presentation)最少見。以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。膝先露(knee presentation)為暫時的，產程開始後轉為足先露(foot presentation)。

2.臨床表現

(1)癥狀：孕婦常感季肋部頂脹感。臨產後由於胎臀胎足不能充分擴張子宮下段及宮頸內口，常致宮縮乏力，產程延長。

(2)體征：

①腹部檢查：四步觸診子宮呈縱橢圓形，宮底部可觸及圓而硬之胎頭，按壓有明顯的浮球感；若未銜接，在恥骨聯合上方可觸及不規則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左上方或右上方聽診最清楚；若已銜接，胎心在臍下聽診最清楚。

②肛查：肛查可觸及軟而不規則的胎臀或胎足、胎膝。

③陰道檢查：肛查不能確定時，須行陰道檢查。若胎膜已破，可直接觸及胎兒肛門、坐骨結節及骶骨等胎臀特徵，此時應注意與顏面部鑒別。若為胎臀，可觸及肛門與兩坐骨結節在一條直線上，手指放入肛門內有收縮感，取出見指套上有胎糞。若為顏面，口與兩顴骨突出呈三角形，手指放入口中可觸及齒齦和下頜骨。準確觸診骶骨對確診胎方位非常重要。完全臀先露時可觸及胎足，通過拇趾的方位可分辨左右足，同時應與胎手鑒別。胎臀進一步下降尚可觸及外生殖器，同時要注意有無臍帶脫垂。

3.臀產式種類(圖26)

(1)全臀位：胎兒雙腿髖關節屈曲，膝關節屈曲，先露為臀和雙足，臨床上較多見(圖27)。

(2)單臀位：胎兒股關節向胎兒腹部屈曲，兩腿直伸在胎胸前，稱為腿直伸臀位，胎兒的雙腿髖關節屈曲，雙膝關節直伸，臀為先露，約佔臀位的50%(圖28)。

(3)不全臀位：包括膝位或足位，胎兒以一足或雙足、一膝或雙膝為先露，臨床上較少見。容易發生早產、早破膜、臍帶脫垂等(圖29)。

1.妊娠期 妊娠30周前，臀先露多能自行轉為頭先露，無須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應積極予以糾正。常用的矯正方法如下：

(1)膝胸卧位：讓孕婦排空膀胱，松解腰帶，如圖所示做膝胸卧位(圖30)，2～3次/d，每次15min，連做1周后複查。該體位可藉助胎兒重心改變使胎臀退出盆腔轉成頭先露。

(2)激光照射或艾灸至陰穴：用激光照射或艾灸至陰穴(足小趾外側趾甲角旁0.3cm)，1次/d，每次15～20min，5～7天為1個療程。

(3)外轉胎位術：應用上述方法無效，如無臍帶繞頸，可在妊娠32～34周行外轉胎位術。外轉胎位術有誘發胎膜早破、胎盤早剝、臍帶纏繞及早產的危險，應用時要慎重。孕婦取平卧，雙下肢屈曲稍外展，露出腹壁，查清胎位，聽胎心。首先鬆動胎先露部，即術者雙手插入胎先露部下方向上提拉，使之鬆動，然後轉胎。具體做法是：兩手把握胎兒兩端，一手將胎頭沿胎兒腹側，保持胎頭俯屈，輕輕向骨盆入口推移，另一隻手將胎臀上推，與推胎頭動作配合，直至轉為頭先露。動作應輕柔，間斷進行。若術中發現胎動頻繁而劇烈或胎心率異常，應停止轉動並退回原胎位，嚴密觀察至恢復正常。

有以下情況時，慎用外轉胎位術：合併有盆腔腫瘤、畸形子宮、瘢痕子宮、胎膜已破、前置胎盤、胎盤附著於子宮前壁、產程活躍期以及羊水過多和過少等。

2.分娩期 應在臨產初期根據產婦年齡、胎產次、骨盆類型、胎兒大小、胎兒是否存活及有無發育異常、臀先露類型及有無合併症等，作出正確判斷以決定分娩方式。

(1)剖宮產指征：狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重＞3500g或胎頭雙頂徑＞9.5cm，胎頭仰伸位、不完全臀先露、高齡初產、既往有難產史或新生兒產傷史、珍貴兒、胎兒窘迫、臍帶脫垂而胎心尚好、宮口未開全者，宜行剖宮產結束分娩。

(2)陰道分娩的處理：

①第1產程：產婦不宜站立走動，應取側卧位，少做肛查和陰道檢查，盡量避免胎膜破裂，一旦破膜，立即聽胎心，檢查有無臍帶脫垂，如有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開全，應立即行剖宮產搶救胎兒；若無臍帶脫垂，應繼續嚴密監測胎心和觀察產程進展。宮口開大至4～5cm時，胎足可脫出陰道外，可採用堵外陰的方法(圖31)，以充分擴張宮頸和陰道。具體步驟如下：消毒外陰，宮縮時用無菌巾以手掌堵住陰道口，使胎兒屈膝屈髖促其臀部下降，避免胎足先下降，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。在堵外陰過程中，應監測胎心並注意宮口是否開全。宮口開全后再堵易引起胎兒窘迫和子宮破裂。宮口開全時，應做好接產和搶救新生兒窒息準備。

②第2產程：接產前應導尿排空膀胱，初產婦行會陰后-斜切開術。臀位分娩多需助產，助產有以下2種方法：A.臀助產術：是最常用的助產方法。胎臀自然娩出至臍部后，接產者協助胎肩及胎頭的娩出。臍部娩出后應在8min內娩出胎頭，以免臍帶受壓導致胎兒死亡(見圖31)。B.臀牽引術：胎兒全部由接產者牽拉娩出，此種方法因對胎兒損傷大，一般情況下禁用。

③第3產程：積極搶救新生兒窒息。胎盤娩出后應使用宮縮劑預防產後出血。常規檢查軟產道有無裂傷，如有應及時縫合，並給予抗生素預防感染。

根據醫生的建議合理飲食。

妊娠30周前，臀先露多能自行轉為頭先露，無須處理。若妊娠30周后仍為臀先露，應積極予以糾正。常用的矯正方法見妊娠期的治療。

妊娠30周未轉成頭先露的可能與以下因素有關：

1.胎兒發育因素胎腦發育異常如小頭畸形、無腦兒、腦積水等的臀先露發生率明顯高於正常兒。

2.胎兒活動空間受限或範圍過大 如子宮畸形、骨盆狹窄、子宮或盆腔腫瘤阻塞盆腔、經產婦腹壁鬆弛、羊水過多等易形成臀位。

3.臀位發生的原因 骨盆狹窄、產道腫瘤、腹壁鬆弛、多胎、羊水過多、胎兒畸形等。

(1)子宮腔寬大，羊水較多，經產婦腹壁過度鬆弛，胎兒在宮內活動頻繁易成臀位。

(2)子宮畸形，子宮腔小，胎兒在宮內活動受限，致胎頭不能向下轉動，易成臀位。

(3)前置胎盤，骨盆狹窄及骨盆腫瘤阻塞盆腔，均影響胎頭下降入盆，易成臀位。

(4)羊水少，胎兒兩腿不能屈曲，呈伸直狀，影響胎體彎曲或迴轉，易成臀位。

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實驗室檢查：

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其他輔助檢查：

B超檢查，確保其臀先露的類型，超聲檢查可以明確臀先露的類型、胎兒大小、有無異常及子宮、胎盤有無異常等。

l.臀位分娩對圍生兒影響較大，併發症較多。

(1)早產：據1964年Morgan報道16327次臀位分娩，早產佔32%。除早產本身對胎兒或嬰兒的影響外，臀位分娩較頭位有更大的危險性。據統計各組胎齡相同的新生兒，臀位的體重均較非臀位者為低，另一方面，早產兒頭臀周徑相差較足月者更為懸殊，故分娩時的危險性更大，因此死亡率增高。

(2)臍帶脫垂：臀位的臍帶脫垂髮生率為4%～5%，為頭位的10倍，其中先露部完全填滿了宮頸口的單臀位的臍帶脫垂髮生率最低，僅在1%左右；完全臀位為2%～5%；足先露則因所露出的空隙最大而高達10%～18%(表1)。

(3)窒息和損傷：產傷的發生率很高，在困難的分娩中，新生兒損傷的發生率為20%，即使分娩較順利亦達3.5%；其中，最嚴重的損傷是顱內出血，發生率較頭位高10倍，是臀位嬰兒死亡的主要原因之一。顱內出血或損傷的主要原因是當胎頭通過骨盆時，在極短的時間內承受張力很大的牽引，胎頭未及變形，顱內的韌帶(如小腦天幕等)及腦組織發生撕裂、出血及挫傷，損傷更多發生於有頭盆不稱、骨盆狹窄或在宮頸未開全的情況下。另一方面，由於牽引的困難，腦部缺氧時間過久而發生腦實質的瀰漫性出血，可帶來終生的後遺症。此外，還有所謂“微小腦損傷”(minimal brain damage)，往往在幼兒時期由於閱讀、寫作、理解以及交流等智力表現落後於正常兒童而被發現，在臀位中其發生率亦2倍於頭位。

除腦部損傷外，臀位中頸部、肱骨、股骨的骨折及脫位以及臂叢神經損傷的發生率亦高。其他如咽部或腹腔臟器包括肝、脾、膀胱的損傷亦偶有所見。

(4)畸形：臀位中先天性畸形如腦積水、無腦兒、先天性髖關節脫位等的發生率高於頭位。Brennei在2.9萬例頭位中發現畸形率為2.4%，而在1萬例臀位中則為6.3%，臀位的畸形發生率約為頭位的1～2倍。

2.臀位分娩對母體也有不良影響

(1)臀位先露部不規則，使前羊膜囊受到的壓力不均勻，易發生胎膜早破。

(2)由於先露部不規則，不易緊貼子宮下段及子宮頸，容易引起子宮收縮乏力，致產程延長。

(3)若宮頸尚未開全過早行臀牽引術，或臀位助產技術掌握不當，或動作粗暴可致陰道撕傷，甚至會陰Ⅲ度撕裂，子宮頸裂傷，嚴重者可累及子宮下段，乃至子宮破裂。

1.對產婦影響 容易發生胎膜早破和繼發性宮縮乏力，使產程延長，陰道助產和剖宮產率增高，如臀助產不當，容易造成軟產道撕裂，增加產後出血和產褥感染機會。

2.對胎兒和新生兒影響 易發生胎膜早破使臍帶脫垂，早產兒和低體重兒增多；由於后出胎頭不易變形及軟產道未充分擴張，常導致后出頭困難，引起新生兒窒息及吸入性肺炎，此時強行娩出易損傷胎頭及頭頸部神經肌肉，導致顱內出血、臂叢神經麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產等，使圍生兒病死率明顯增加。

3.臀位在妊娠期最常見的併發症 早產、胎膜早破、臍帶脫垂、產程延長、會陰裂傷、子宮破裂、產褥感染，其次為胎兒宮內發育遲緩。臀位分娩對母嬰的預后影響均較大，被視為高危範疇。

(1)臀位分娩影響胎兒預后：

①胎膜早破與臍帶脫垂：是臀位最常見的併發症，特別是足先露者，因先露體積小，不能很好地充填骨盆入口，當宮縮時羊水流入前羊膜囊，容易引起胎膜早破，特別是當宮口開大，宮縮較強時，更容易突然破膜，臍帶脫出。

②早產：許多統計資料證實，臀位早產的發生率明顯高於頭位。

③胎兒窒息：臀位臨產後，特別是破膜以後容易臍帶脫出或臍帶受壓，而使胎兒宮內缺氧。在臀位助娩的過程中，胎體受冷空氣的刺激，有可能過早呼吸而引起羊水和陰道分泌物的吸入，如有后齣兒頭困難，娩出后常呈不同程度的窒息狀態，甚至死亡。

④顱內出血：臀位分娩對於胎頭位置、姿勢，胎頭是否直立、仰伸、側屈、反屈，不好估計，在分娩過程中，常因估計不足，后齣兒頭困難或因牽引過急而造成顱內出血。臀位分娩沒有檢查盆頭不稱的條件，常因估計不足而造成胎兒死亡。

⑤新生兒肺炎：由於窒息或吸入羊水及分泌物，造成胎兒吸入性肺炎。

⑥骨折及其他損傷：臀產時，胎兒受傷機會增多，腦幕撕裂、骨折、內臟受損、神經損傷，無論陰道分娩或剖宮產時，術者助產不當而發生骨折，常見的有四肢、鎖骨、顱骨，其他如關節脫臼、脊椎脫位、臂叢神經麻痹，胸鎖乳突肌血腫，面部神經麻痹等或因后出胎頭過於側屈致頸部神經麻痹而引起肺不張。最好在分娩前攝X線腹部平片，以助確診有無胎頭仰伸或俯屈，以便有預見性的助娩。

(2)對母親預后的影響：

①滯產：臀位分娩容易滯產。主要因不規則的胎兒先露部不能均勻有力地壓迫子宮下段和宮頸，使反射性地有力的宮縮受到影響，致成宮縮無力，導致滯產。

②產後出血：由於滯產的發生率高，產後出血較多，也可因為軟產道擴張不良而裂傷出血。

③感染：由於陰道操作及產程延長、早破水及產傷而使產後感染的發生率亦高於頭位。

④軟產道損傷：臀位先露的分娩過程，產道的擴張不夠充分，容易造成複雜的陰道裂傷。如果宮口未開全，過早地用力牽拉則可引起宮頸、甚至子宮下段的裂傷、盆底、陰道、外陰損傷，不易修補。

以骶右前位為例，闡述如下:

1.胎臀娩出 臨產後，胎臀以粗隆間徑銜接於骨盆入口右斜徑上，前臀下降稍快，先達盆底，在盆底阻力作用下，前臀向母體右側方向轉45°至恥骨聯合後方，完成內旋轉動作。此時，粗隆間徑與母體骨盆出口前後徑一致。胎臀繼續下降，胎體為適應產道側屈，后臀先自會陰前緣娩出，隨後胎體稍伸直，前臀於恥骨弓下娩出。繼之胎腿和胎足相繼娩出。

2.胎肩娩出 胎臀及雙下肢娩出后，胎體向左外旋轉，胎背轉至前方或右前方，胎兒雙肩徑銜接於骨盆入口右斜徑或橫徑上並沿此徑下降，雙肩下降至骨盆底時，前肩向右旋轉45°至恥骨弓下，使雙肩徑與骨盆出口前後徑一致，同樣胎體為適應產道側屈，后肩及後上肢先自會陰前緣娩出，繼之胎體側伸，前肩及前上肢從恥骨弓下娩出。

3.胎頭娩出 胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫銜接於骨盆入口左斜徑或橫徑上，並沿此徑線下降，同時胎頭俯屈，當胎頭枕骨到達骨盆底時向母體骨盆左前方旋轉45°，使枕骨朝向恥骨聯合。至枕骨下凹達恥骨弓下時，以此處為支點，胎頭繼續俯屈，使頦、面及額相繼自會陰前緣娩出，隨後枕骨自恥骨弓下娩出。

骶橫位和骶后位的分娩機制僅在內旋轉時轉的角度與骶右前位不同，骶橫位轉90°，而骶后位轉135°。

4.臀位分娩機轉與助產方法 臀位分娩，容易發生困難，頭產式時，軟產道擴張良好，兒頭下降適應產道而變形的機會多，胎頭娩出后其他部位的分娩已無困難，又能迅速娩出，而臀先露時則不然，臀位的陰道分娩機轉概括為三期(圖7～9)，即胎臂娩出、胎兒軀幹和肩娩出及兒頭的娩出。此三部的胎體各部，臀小於肩，肩小於頭，頭大且硬，胎臀柔軟，分娩時致產道未充分擴張，大而硬的胎肩和胎頭的娩出，可能發生障礙。若兩臂上舉使胎手垂至胎臉或頸部則使胎肩娩出困難，胎肩娩出后胎頭必須迅速娩出，胎頭無變形的機會，受阻的可能性更大，因此臀位產的分娩機轉應注意臀、肩、頭三部分的分娩機轉。臀位的陰道分娩有自然分娩、臀位助產和臀牽引術三種。臀位經陰道分娩時，必須按照一定的機轉才能娩出。以臀左前位為例如下說明機轉。

(1)臀位的陰道分娩機轉：

①胎臀的娩出：臀先露常在分娩開始後進入骨盆，隨宮縮的加強，入盆時胎兒股骨大粗隆間徑，銜接於骨盆左斜徑，胎臀逐漸下降，前髖稍低，當前髖抵達骨盆底而遇到阻礙時，即發生內旋轉及側屈動作。此時前髖向順時針方向做45°角旋轉，直達恥骨聯合處，使胎兒股骨大粗隆間徑與母體前後徑一致及兒骶骨直對母體的左側，當胎臂做內旋轉時胎體稍側屈，使后髖能適應產道彎曲度，當前髖達恥骨弓下緣時，胎體側屈更加明顯，使后髖自會陰前緣娩出，當后髖娩出后，胎體稍伸直而使前髖娩出，此時雙腿及雙足就相繼娩出。當臀及下肢娩出后，胎體有外旋轉向前方，相當於胎肩銜接於骨盆左斜徑(圖7)。

②胎肩的娩出：當胎兒背部轉向前方時，雙肩徑銜接於骨盆左斜徑，並沿此徑下降，當雙肩達骨盆底時，也向順時針方向做45°角內旋轉，使前肩轉至恥骨弓下，同時胎體又側屈使后肩及其他的上肢自會陰前娩出，接著前肩及上肢亦相繼娩出。當胎肩娩出時，將胎背逐漸旋轉至前方，使胎頭枕骨抵達恥骨弓下，以此為支點，以利胎頭娩出(圖8)。

③后齣兒頭的娩出：當胎肩通過會陰時，胎頭矢狀縫進入骨盆右斜徑或橫徑，而胎頭即沿該徑下降，同時胎頭俯屈，並向反時針方向內旋轉，使枕骨朝向恥骨聯合，當枕骨下凹處於恥骨弓下時，即作為旋轉的支點，由胎頭繼續俯屈動作而使頦、面及額相繼自會陰娩出，最後枕部亦自恥骨弓下娩出，見圖9～11。胎頭順骨盆軸方向牽引。

(2)臀先露自然分娩機轉受阻的原因：臀產式自然分娩因產婦或胎兒的原因不能自然娩出，常需要助產者加以注意按臀、肩及頭三部的分娩機轉助產。

①產力不足：常可阻礙分娩進展，子宮收縮或腹肌收縮均可造成疲勞無力，胎臀娩出后，子宮收縮正是間歇期，而胎頭又需急速娩出之時，醫師雖用力牽引，常常發生后齣兒頭困難。

②骨盆狹窄：骨盆的變異或狹窄，形成臀位阻滯，導致難產。

③兩腿直伸臀產式：因雙腿直伸成一夾板，使胎體活動受限；下降及側屈皆不能很好完成，同時胎先露較小，當胎臀娩出後宮口不可能開全，因此胎肩及胎頭的分娩不免發生困難。

④胎臂上舉：臀位分娩時如胎臂上舉，兩手抵達頭部則胎肩部的周徑將大為增加，娩出困難，偶有發生胎體致胎頭俯屈下降順骨盆軸方向牽引(見圖10)某部骨折。分娩時要避免胎臂上舉的發生，一旦發生則需要進行解脫，先在宮縮間歇時，將胎體上推，使之鬆動，將胎背向後轉，則胎頭枕部隨之轉至側方，上舉之胎臂即可滑向胎兒面部，助產者用手伸入陰道，用示、中二指伸向胎兒肘窩下壓，再伸至前臂，將上舉之胎臂沿胎兒面部及胸前方向拔出(貓洗臉式)，同樣操作，將兩上舉之胎臂解脫出來(圖12～17)。

⑤胎頭過大：正常胎頭如屈曲不良，較長的枕額周徑，通過產道受阻，胎頭過硬，未經變形亦為困難之因素，胎頭娩出過急，可致顱內出血，胎頭娩出過緩，可引起胎兒窒息死亡。當胎背轉向前方后，使胎頭矢狀縫適應骨盆出口的前後徑上，助產者將胎兒的上下肢騎跨在助產者的左前臂上，左手示、中二指伸入陰道觸及胎兒面部，壓著胎兒鼻翼兩側，或伸指壓著胎舌，使胎頭俯屈，助產者以右手示、中二指從胎頸兩側輕輕鉤住胎肩，按骨盆軸的方向向下向外牽引(圖18～20)，另外助手在腹壁恥骨聯合上方，向下推壓胎頭，使之俯屈下降，當胎頭已達恥骨弓下時，助產者將胎體向上提起緩慢牽引，在保護會陰下將胎兒面部及前額沿會陰前緣娩出，如后齣兒頭困難，則以臀位產鉗牽引娩出(圖21～25）。