泌尿系梗阻性疾病

泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。按泌尿系梗阻的病因性質主要可分為機械性梗阻和動力性梗阻。根據泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發生梗阻。上尿路梗阻多為單側，也可以是雙側的，對腎功能影響發生快；下尿路梗阻時，由於膀胱的代償及緩衝作用，對腎功能的影響？生較慢，但均為雙側性。

上尿路機械性梗阻的原因為①腎及輸尿管先天性異常如腎盂輸尿管交界處狹窄等；②腎及輸尿管結石；③腎盂及輸尿管腫瘤；④輸尿管炎症；⑤宮頸癌淋巴結轉移壓迫輸尿管；⑥輸尿管損傷等。上尿路動力性梗阻的原因有先天性巨輸尿管症等。

下尿路機械性梗阻的原因有①前列腺增生症；②膀胱頸攣縮；③尿道狹窄；④尿道瓣膜；⑤尿道結石等。下尿路動力性梗阻的原因以神經原性膀胱機能障礙為常見。

泌尿系梗阻的病理生理

尿液的??以腎小球過濾作用為主。過濾作用依靠腎小球毛細胞血管內的血壓與血漿膠體滲透壓及球膜阻力之間的壓差，即濾過壓。任何部分的尿路梗阻均可使其近端壓力增高，最終使球膜阻力增加而降低濾過壓，導致尿液減少及腎盂擴張。由於腎盂內尿液可通過腎盞穹窿部靜脈逆流、腎盂腎小管逆流，腎盂淋巴逆流及腎盂間質逆流等途徑而重吸收，故尿液分泌並不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失調促使腎積水的繼續發展。腎實質的營養主要由腎小球輸出小動脈及其分支直小動脈供應。這些血管的壓力較腎小球毛細血管的血壓為低（低於8～9.3Kpa(60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持續存在，則腎小管內反壓增高而壓迫這些血管，導致腎實質發生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴重虧損。

下尿路梗阻時，膀胱欲維持正常的排尿速度，則需產生較強的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內壓升高。繼之膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，並出現小梁、小房形成，嚴重時則有憩室形成。膀胱在代償情況下，強有力的逼尿肌收縮而產生的膀胱內壓增高可使尿液完全排空。如梗阻持續存在，可出現膀胱逼尿肌代償機能不足而產生殘餘尿，最終使膀胱呈弛緩性擴大並導致兩側腎功能受損。

尿路梗阻所致的尿滯留是尿路感染的重要條件。在梗阻近端，由於尿液滯留，細菌較易生長。尿路梗阻減低機體抗感染能力，使尿路感染得以存在、發展和增劇。尿路梗阻引起的尿液滯留亦有利於尿路結石的形成而結石本身又可引起和加重尿路梗阻，兩者互為因果。尿路梗阻有時可因腎實質缺血而併發高血壓。這種病人在尿路梗阻解除后高血壓常能隨之消退。

泌尿系梗阻的病理過程分為三個階段：①梗阻受損階段：尿路梗阻發生初期，梗阻近端的管腔即擴張，血循環受到影響而產生阻性充血，導致擴大的管腔出現微小的破損，在腎臟皮髓交界處及腎乳頭表現尤為明顯。臨床上表現為輕度血尿。梗阻后8～14天時，破損處逐漸修復。②管道肌層肥厚代償階段：由於尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強收縮而逐漸增厚並擴張。③代償衰竭階段：如尿路梗阻持續存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動收縮力量不能克服梗阻時，近端管道繼續擴張，管道肌層肌張力消失而出現腎輸尿管積水，導致腎實質營養血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱機能出現代償衰竭后，最終亦導致兩側腎積水及腎功能損害。

（一）臨床表現：上尿路梗阻的臨床表現為患側腰痛。腎積水明顯時上腹部可觸及腫塊如為間歇性梗？則腫塊時？時小。併發感染時可有發熱、膿尿，有的出現尿頻、尿急等癥狀。併發結石時可出現血尿。雙側嚴重腎積水可出現慢性腎功能不全癥狀，如食欲不振，噁心、嘔吐及貧血等。雙側上尿路梗阻時可出現無尿。

下尿路梗阻的臨床表現主要為進行性排尿因難，表現為尿線細小，射尿無力，排尿滴瀝，淋漓不盡，分段排尿，進而出現尿瀦留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導致兩側腎積水及腎功能不全。

（二）尿液檢查：併發感染時，尿內可有白細胞及膿細胞。中尿培養有非特異性細菌生長。併發結石時尿內有紅細胞。

（三）膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時，?胱？檢查可發現前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結石及膀胱內小梁、小房，憩室等病變。

（四）尿路造影：併發結石時平片上可顯示不透光的結石陰影。上尿路梗阻時，患側常有腎積水。嚴重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廓不規則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。

（五）B型超聲檢查：上尿路梗阻時，患側腎常可探到液平段，提示患腎積水。併發結石時可探及結石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內可測得不同程度的殘餘尿。

（六）CT掃？檢查：上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結石影，有時亦可發現腎盂及輸尿管腫瘤。

（七）腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側上尿路梗阻常致患側腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。

（八）尿流動力學檢查：下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜10ml/sec＝，排尿期膀胱內壓明顯增高（＞70cm水柱）?

尿路梗阻的原因很多，治療方法複雜，因此，必須細緻檢查，全面考慮，並在此基礎上選擇治療方針。

尿路梗阻疾病的治療應在明確診斷，查明病因的基礎上，消除引起尿路梗阻的原因，才能徹度治癒。例如：腎盂輸尿管連接部狹窄，如患腎仍有功能，應作腎盂成形術，即切除狹窄部分，大部切除擴大的腎盂后，重作腎盂輸尿管吻合。腎及輸尿管結石可行體外震波碎石或手術取石術。前列腺增生症如病情允許，應行前列腺摘除術。尿道狹窄應行狹窄段切除及吻合或拖入術。雙側尿路梗阻的治療原則為兩側腎功能尚可時，宜先對腎？能較差側施行手術，使兩腎功能均能充分恢復如兩側腎功能均差時，應選擇腎功較好的一側先行手術，對側亦應儘快施行手術。

如梗阻病因暫時不能解除，或病人情況不允許作較大手術時，可先在梗阻以上部位行造瘺術，以利尿液引流，使梗阻引起的損害逐漸恢復，待條件許可時，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻時行腎造瘺術。下尿路梗阻時行膀胱造瘺術。

如上尿路梗阻導致嚴重腎積水，腎功能已極度損害或又合併嚴重感染時，如對側腎正常，可將患側腎切除。內科疾病