準分子激光角膜屈光手術

(1)麻醉：表面麻醉，結膜囊滴表面麻醉劑2-3次。

(2)去除角膜上皮：可選用三種方法之一：①機械方法：用角膜上皮刀刮除角膜；②激光方法：用準分子激光治療性角膜切削程序直接照射角膜中央區表面，均勻切削角膜上皮。③化學方法：用4%可卡因或20%酒精棉片，覆蓋於角膜表面約15秒，松解角膜上皮與其下的連接，使之脫落。

(3)激光切削：根據患者角膜、瞳孔和屈光狀態等，設置激光切削的各項技術參數。切削過程可使用自動跟蹤系統，保證切削中心不偏移。

(4)術后處理：角膜上皮癒合后開始局部應用低濃度皮質類固醇類藥物。一般療程：第一個月每日4次，以後逐月遞減一次，最後一個月隔日一次共用1-4個月。視患者的角膜癒合類型、視力恢復情況和術后的屈光狀態調整用藥。

手術併發症

①光學切削區偏中心：是主要的併發症，切削中心偏離瞳孔中心0.5mm以上；②不適感及疼痛；③角膜上皮癒合延遲；④角膜上皮下霧狀混濁；⑤屈光度欠矯正或過矯；⑥屈光度回退；⑦皮質類固醇性高眼壓；⑧角膜感染；⑨病毒性角膜炎複發等。

(1)術前3~4周內請勿戴硬質隱形眼鏡，術前1~2周內請勿戴軟質隱形眼鏡。

(2)術前1~3天內請遵醫囑每天滴用抗菌素眼藥水(A、術前3天，4次/日;B、術前2天，6次/日;C、術前1天，10次/日；每次1滴即可);未經醫生許可，請勿自用其他藥物。

(3)術后是否正確滴用眼藥對於視力的恢復和穩定非常重要。

(4)手術當日內請勿用任何化妝品和香水，勿將金銀寶石等飾品、手機等帶入手術室。

(5)術前適當進食易消化食物，請勿空腹或過量進食。

(6)術前一日請洗頭、洗澡、剪指甲，做好個人衛生；術前練習平卧位，雙眼睜大，注視上方目標，固視1分鐘，不擠眼。

(7)安排一位親友陪同前來手術並在術后護送回家，勿帶小孩隨行。

(8)為了術后使眼睛得到很好的恢復，故不宜在工作繁忙時接受手術。

眼科醫院近視准分專家提醒：

a.滴眼藥時藥液不宜直接滴在角膜上，請勿用力閉眼，以防藥液外溢，也勿使瓶口碰到眼瞼、睫毛或其他物品，以免污染。

b.若醫生囑咐滴用兩種以上眼藥水時，不同的眼藥水應交替點滴，每次間隔10分鐘，每次使用前應將眼藥水搖勻。

準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）是先在角膜上用特製的顯微角膜板層刀作一個帶蒂的角膜瓣，掀開后在暴露的角膜基質上進行準分子激光切削，以矯正近視、遠視及散光。由於手術不破壞角膜上皮及前彈力層，可以避免減少PRK術后的一些併發症，如角膜上皮下霧狀混濁、屈光回退等，術后無明顯的眼部不適、視力恢復快、屈光狀態穩定，因此目前已經成為準分子激光矯正治療屈光不正手術中開展最多、最為廣泛的術式。

需要特別注意的問題是：①角膜表面形態；②中央角膜厚度；③術前瞼裂大小及眼球暴露程度；④角膜上皮及基底膜健康狀況；⑤乾眼症的評估；⑥眼底視盤及周邊視網膜檢查；⑦眼壓測量。

屈光度矯治參數的設計直接影響到激光矯正的精確性。欲矯正相同的屈光度，在不同地區（海拔、溫度、適度）及手術室環境、不同的激光機、不同激光的切削直徑，都有各自不同的設計與修正。需要術者根據一定的實踐積累，參照前期手術結果，最終摸索出一套符合本地、本激光機的參數。此外，不同的患者，由於年齡、職業的差異，對於術后裸眼視力有不同的需求，術者應根據患者的不同情況作相應的調整，即準分子激光矯治參數的個體化設計。

①表面麻醉；②機械式微型角膜板層刀或飛秒激光製作角膜瓣；③激光切削；④角膜瓣複位。

（1）微型角膜板層刀相關併發症：①角膜瓣過薄或破損；②“紐扣孔”是指刀片部分切入角膜基質層，而部分未切入，角膜瓣中央區變薄形成圓形或條狀破孔；③角膜瓣過小，當角膜直徑小於激光切削直徑時則為角膜瓣過小；④不完全形膜瓣；⑤角膜瓣蒂斷離（遊離角膜瓣）；⑥角膜瓣邊緣出血；⑦角膜瓣偏中心；⑧角膜上皮損傷；⑨誤裝刀具造成角膜切穿。（2）準分子激光切削相關併發症：①光學切削區偏中心；②不規則切削。

①角膜瓣移位或丟失、角膜瓣褶皺、角膜瓣下異物殘留；②瀰漫性層間角膜炎又稱為非特異性瀰漫性層間角膜炎或撒哈拉綜合征；③感染性角膜炎；④角膜瓣下上皮細胞內生或置入；⑤角膜瘢痕；⑥LASIK所致神經營養性上皮病變；⑦屈光回退、過矯和欠矯；⑧不規則散光、眩光、光暈及單眼多視症；⑨視網膜併發症，包括視網膜脫離、視網膜下出血及黃斑裂孔等；⑩最佳矯正視力下降等。

準分子激光上皮下角膜磨鑲術（LASEK）是介於LASIK和PRK之間的一種手術，其操作包括製作一個角膜上皮瓣，在完成激光切削后將上皮瓣複位。LASEK的優點在於避免LASIK製作角膜瓣中可能產生的併發症，縮短PRK術后角膜上皮癒合時間、減輕病人的疼痛反應及角膜上皮下霧狀混濁的程度。但由於其操作時間相對較長，如術中發生上皮瓣破損或高度水腫則相當於仍是PRK手術，而且術后視力恢復及屈光力穩定速度比LASIK慢。因此，目前主要適用於角膜比較薄、職業特點容易產生眼部外傷而導致角膜瓣移位或其他不宜進行LASIK的屈光不正患者。

準分子激光角膜切削術

手術的原理為應用準分子激光切削角膜中央前表面，即除去上皮層的前彈力層和淺層基質，使角膜前表面彎曲度減少，曲率半徑增加，屈光力減低，焦點向後移至視網膜上，達到矯正近視的效果，這好比在自己的角膜上磨製一副近視眼鏡片一樣。因術后疼痛、需長期用藥及易回退等原因已逐漸被LASIK替代。

準分子激光角膜原位磨鑲術

手術原理是先採用自動微型角膜板層系統在角膜表面製作一帶蒂的板層角膜瓣，翻轉角膜瓣后，應用準分子激光電腦控制多步分區進行角膜基質內切削，最後將角膜瓣複位。這種方法保留了角膜上皮和前彈力層的完整性，用193納米準分子激光切削角膜基質，避免了術后霧狀混濁的發生。這種手術設備精密昂貴，要求較高的手術技法及無菌的手術環境，在條件較好的大醫院才能夠開展。目前LASIK已經成為最常用的屈光手術方法，在世界範圍內得到廣泛的應用，為許多近視和遠視患者摘掉了眼鏡。本技術適合於1400度以內近視患者。

PRK因術后疼痛、需長期用藥及易回退等原因已逐漸被LASIK替代。

其中Torsion Lasik簡稱TK，中文譯名為虹膜識別旋轉定位+波前像差引導的準分子激光近視手術，是傳統激光近視手術的飛躍。目前國內能開展這種手術的屈指可數。

準分子激光角膜上皮磨鑲術

LASEK是更新一代的準分子激光手術方法。與LASIK的不同之處在於，它不是用顯微角膜刀來做瓣，而是用角膜上皮環鑽切出一個厚度為60-80微米，直徑8-10毫米，蒂的弧度為30度的上皮瓣，掀開上皮瓣後用準分子激光進行原位磨鑲來改變。

EPI－LASIK是在LASEK的基礎上發展起來的一項嶄新的屈光手術技術，融合了LASIK和LASEK兩種手術方式的優點，正在受到越來越多的屈光手術醫師的重視。EPI－LASIK技術採用特製的角膜上皮刀，製作的角膜上皮瓣厚度僅60～80微米，完全由機械控制，比起EK手術更加精密，製作的上皮瓣特別平整，而且完全不需要使用酒精。完成激光切削后將上皮瓣複位，手術即告完成。患者術后一周左右需要佩戴角膜接觸鏡，以防止超薄的上皮瓣移位。術后痛感較LASIK類手術要稍強，但優於LASEK類手術。

註明：以上各種手術種類分普通手術種類和個性化手術種類，1-3項為普通手術種類，4-10項為個性化手術種類。其手術種類的選擇：普通手術種類是根據眼睛檢查后的結果由醫師提出手術種類建議，由近視朋友決定實施；個性化手術種類是將所有眼部檢查數據輸入三維立體角膜地形圖綜合檢查站智能化軟體，然後由該軟體自動制定選擇出最優化治療方案，由醫師向近視朋友提出與檢查結果相適宜的最佳手術治療種類建議，再由準備治療的近視朋友做出最終選擇決定，以達到最佳的治療效果。

準分子激光角膜屈光手術是通過激發氣態氟化氬所產生的“冷激光”，經過計算機控制，對角膜前表面進行精確切削，改變角膜曲率從而達到矯正屈光不正的目的。

準分子激光是指受激二聚體所產生的激光，準分子激光角膜屈光手術所採用的工作氣體為ArF，產生波長193nm的激光。手術醫生在矯治前將採集到的參數輸入計算機，由計算機控制切削範圍和深度。通過每一激光脈衝準確破壞細胞間的分子鍵，在角膜中心削出一個光滑的平面。每個脈衝切除一薄層中心角膜組織，多個脈衝照射到角膜組織上后，角膜曲率變平，光線能夠直接聚焦到視網膜上，視力變得清晰。

準分子激光是一種超紫外光波，可以使被照射的組織氣化，因而切削精度非常高，它又是一種冷激光，對照射周圍組織不產生熱效應，無破壞作用，因此安全性極高。

角膜厚度因素

根據Munnerlyn公式，激光切削深度=d2´D/3，光學區直徑（d）的單位為毫米（mm），而激光切削深度的單位為微米（mm）；D表示矯正屈光度絕對值。比如，做6毫米光學區直徑矯正近視-5.00D（500度近視），則激光切削深度為62´5/3=60微米（mm）。即在光學區直徑為6毫米的前提下，每矯正100度近視，需要切削除角膜的厚度為12微米。

研究表明，LASIK的角膜瓣對於抵禦眼內壓力的作用很弱，因此，必須保留足夠厚度的瓣下基質床才能減少術后角膜擴張及繼發性圓錐角膜的可能性。用下列公式可大致推算剩餘角膜基質床厚度，即：剩餘基質床厚度=術前中央角膜厚度－角膜瓣厚度－激光切削深度。比如，術前角膜中央厚度為530mm，角膜瓣厚度為130mm，激光切削深度為60mm，則剩餘角膜基質床厚度為530-130-60=340mm。

目前，多數醫生認為LASIK術后剩餘角膜床厚度至少保留250mm，及/或術前中央角膜厚度的二分之一。但這個數字僅僅來源於臨床統計，並不是基於任何切實的實驗室研究結果。即使是LASIK術后基質床保留250mm，也不能保證術后肯定不會發生角膜擴張。因此，所矯正的近視度數越高，角膜瓣越厚則術后保留的角膜基質床越薄，造成繼發性圓錐角膜的可能性也就越大。從這個角度而言，表層切削技術即LASEK或Epi-LASIK相比LASIK還是具有一定優勢的，因為表層切削技術只是製作一個厚度大約為50~60微米的角膜上皮瓣，比普通LASIK的角膜瓣厚度薄，術后角膜的生物力學結構保留更加完好。

角膜形態因素

LASIK矯正近視術后角膜變平；矯正遠視術后則變陡。每矯正一個近視屈光度，角膜變平0.8D（80度）；而每矯正一個遠視屈光度，角膜變陡1.0D（100度）。因此，手術醫生在術前就能夠預計出術后角膜曲率（屈光力）值。比如，術前角膜屈光力為42D，矯正-10D（1000度）近視后，角膜屈光力將變為42－10´0.8=34D。有研究表明，角膜過度變平或變陡，將會影響術后視覺質量並且增加眼的像差。因此，應當盡量避免使術后角膜屈光力低於34D或超過50D。而且，過陡或過平的角膜，還會影響淚膜的附著，是導致LASIK術后乾眼症的原因之一。

術后視覺質量因素

從Munnerlyn公式可以得出，矯正同樣的屈光度，激光切削深度與光學區直徑的平方成正比。因此，臨床上可通過縮小光學區或採用分區切削的方法，以節約角膜組織，達到保留足夠的術后剩餘角膜基質床厚度之目的。但這些方法，會顯著增加球面像差，特別是在暗照明情況下，當患者的瞳孔擴大時，會產生眩光、光暈甚至鬼影等視覺質量明顯下降的癥狀。

因此，LASIK對於屈光度的矯正是有一定限度的，在術前應綜合考慮角膜厚度、角膜形態、瞳孔大小等因素，不能勉強。有些不合適做LASIK的患者，特別是屈光度較高者，可以考慮做晶狀體屈光手術，如有晶狀體眼人工晶狀體植入術、屈光性晶狀體摘除聯合人工晶狀體植入術等。