血栓溶解療法

靜脈溶栓療法

血栓溶解療法是用外源性激活物激活體內溶解系統,溶解冠脈內的血栓,使冠脈再通,改善心肌灌注,搶救受累心肌,縮小梗塞面積,改善心肌功能,並達到降低病死率的目的。

發展


早在1959年Fletcher首先開始應用靜脈溶栓療法,但由於這一療法未能受到公正的評價,使這項有效治療方法擱置了20年。直到1979年Rentrop行冠脈內溶栓並證實血管再通后。1980年Dewood證明急性AMI90%患者是由血栓形成所致。這兩項工作進一步提示臨床醫生溶血栓治療急性AMI有一定療效,因而在近10年內溶栓療法得以迅速發展。

機理


無論血栓形成過程中開始的情況如何,最終結局總是可溶性纖維蛋白元,轉變成不溶性纖維蛋白,其單體聚成網狀結構,網羅血液成份形成血栓,變成凝塊。有人報導,90%的急AMI病人,冠狀泳內有這樣形成的血栓。
但機體可以在血栓形成后,自動激活纖維蛋白溶解系統,溶解已形成的血栓,稱之為內源性血栓溶解系統。因此,急性AMI病人,能發生自發性冠脈內血栓溶解,使其開放。德國報導,急性AMI冠脈阻塞再開放率為20~25%。這一點1987年加拿大克奴得松教授來華后也提到過。具體過程是組織型纖維蛋白溶解酶元激活物(t-pA),激化纖溶酶元變成纖維溶酶,此酶有溶解新鮮纖維蛋白凝塊作用,同時消耗V、Ⅶ因子、凝血酶元。溶栓療法也就是藉助這一原理,用外源性激活物激活體內溶解系統。
由於冠脈內血栓溶解及時,缺血心肌得以再灌注,可使梗塞範圍自外向內的縮小。閉塞40分鐘再灌注可挽救60~70%危險區域的心肌;閉塞8小時再灌注,用量再充分,方法再好也無濟於事。就再灌注本身而言,雖然可以引起再損傷,但不使梗塞面積擴大限制梗塞面積,也保護了左心室功能,閉塞后15分鐘解除的梗塞,可使受損心肌功能全部恢復;2小進后再通,可使缺血區4小時~2周內心肌功能可完全恢復,室壁運動增強。

現狀


1、溶栓分類
(一)冠脈內溶栓。
(二)主動脈根部溶栓。
(三)靜脈內溶栓,本法操作不繁雜,便於爭取時間,效果令人滿意。
2、溶栓劑
(一)鏈激酶(Streptokinase,SK)
系外源性纖維蛋白溶解激活劑。它首先是與一分子纖溶酶元結合,然後去激活未曾被激活的纖溶酶元變成纖溶酶。因為先結合后激活,因此稱為間接激活纖維蛋白溶解系統。激活后的纖溶酶,使纖維蛋白及纖維蛋白元,分解為纖維蛋白降解產物FDP而被消除。此溶栓劑再通率為60~80%
(二)APSAC(對甲氧苯甲醯化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶活化劑複合物)
應用后降壓效應較鏈激酶輕,可以認為是長效SK,是一個有希望的溶栓劑。
(三)尿激酶(Surokinase)
是直接作用於纖維蛋白溶解系統的激活劑,能使纖維溶酶元變成纖維酶,沒有先與血溶成份結合的過程,故名之直接激活劑。由腎小管細胞產生,能從尿中分離出。優於鏈激酶,在於是人體產物,並非外源性,沒有抗源性及致熱源性。Mathey報告靜脈輸注衝擊量可達200u。
纖維蛋白溶酶可拮抗內源性抗纖維蛋白溶酶系統,可溶解所有新鮮血栓,造成全身性血凝溶解狀態。應用本葯再通率(冠脈內)為60~84%,再通時間30~100分鐘。
(四)重組尿激酶原活化劑(r-pro-uk)
作用機理尚未確定,具有高度血凝塊選擇性,此葯1986年開始應用,可60分鐘應用70mg
(五)組織型纖維蛋白溶酶元激活劑(t-PA)
人體黑色素細胞製造。目前應用的是大腸桿菌克隆及翻錄人體t-PA基因進行大量生產。它的臨床應用特點是效果快,特異性強。t-PA對纖維蛋白具有高親和力,在循環中的纖維蛋白溶解元,也必須與t-PA纖維蛋白親近結合,在血栓處就形成了纖維蛋白溶酶,結果血栓溶解。該葯特點:
(1)無抗原性及過敏反應;
(2)大量不引起出血;
(3)t-PA衰期短,不引起全身血凝溶解,所以不妨礙緊急施行PTCA及早期CABG,再灌注率90%;
(4)價格便宜,使用方便。
用藥開始15~30分鐘就能再通,再通率60~70%
(六)重組的t-PA(rt-PA)溶栓效時優於鏈激酶(SK)溶栓時及溶栓后同時應用肝素及阿斯匹林,能降低再閉塞率。rt-PA與SK或uk聯合也能減少再閉塞率,出院后應用華法令加小劑量阿斯匹林(80mg/日),可促使殘餘血栓溶解。
(七)蛇毒製劑
目前國內常用的製劑有:(1)去纖酶;(2)蝮蛇抗栓酶(消栓素);一般先靜注1u,然後5%葡萄糖(或鹽水)500ml加腹蛇抗栓酶1u靜脈滴注,第一劑用后2小時未通,可再靜注1u。
3、適應症
(一)心肌梗塞的胸通開始6小時內,多主張4小時內,2小時內效果最好,傾向3~4小時內
(二)心前區兩個相鄰導聯,下壁至少有兩個導聯或I、aVL導聯,ST具有病理意義的升高,經硝酸甘油含服不能恢復者,無大Q波時。
(三)心肌缺血性疼痛20~30分鐘,硝酸甘油不能緩解。
(四)無溶栓及抗疑反指症。
(五)年齡小於75歲。
4禁忌症
(一)ST-T升高有異常寬大Q波者(完全或幾乎完合梗塞)。
(二)長時間胸痛伴有非特ST-T異常(血栓閉塞率低)。
(三)新近腦卒中、胃腸出血、手術后、創傷心肺復甦術、心源性休克、嚴重肝腎功能障礙、內膜下梗塞。
(四)疑血機制障礙,內出血。
(五)缺血性疼痛超過6小時(除非ST-T抬高持續存在)。
(六)年齡>75歲。
(七)高血壓病,血壓>24/14.4kpa.
(八)擴張型心肌病或口服抗凝劑。
(九)左束支阻滯
(十)妊婦
(十一)合併其它疾病後期或未期。
(十二)左室肥厚。
5、副反應及併發症
(一)過敏反應(靜脈內SK多見,UK少見)
(二)低血壓。
(三)再灌注心律失常。
(四)出血傾向,腦出血,心肌內出血,消化道出血。
(五)體位性低血壓。
(六)竇緩
(七)再閉塞
(八)房室傳導阻滯
(九)血管撕裂
(十)休克。
6、再通指標
(一)迅速止痛。
(二)心電ST-T抬高迅速下降,2小時下降50%,傳導障礙消失,Q波變化加速。
(三)出現再灌注心律失常,舒張晚期室早,加速性室性自主心律,室顫。冠脈溶栓再灌注率達80%。
(四)CK-MB活性迅速升高且峰值提前。
(五)冠造已通。

靜脈溶栓過程


術前準備

(一)作血型、配血、血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶元時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白元測定。
(二)右冠脈閉塞、竇緩、房室傳導阻滯、低血壓時,可安裝臨時起博器。

溶栓方法

(一)開始靜脈注入或肌注肝素5000u,阿斯匹林品服0.3g(以後每日0.1g口服)並靜點肝素1000u,第一天用100~200mg,使凝血時間為對照組2~2.5倍,FDP>正常。第二、三天每日用肝素100mg左右,使凝血時間為對照組1.5倍。
(二)近年來國外趨向大劑量短程鏈激酶(SK)75萬u靜脈滴注;尿激酶(uk)200萬u;150萬u分次加入5%葡萄糖20nl內靜注,然後用5%葡萄糖500ml加uk50萬u靜脈滴注。
(三)有條件者可在1/2、1、2、3、6、12小時采血做相關檢查,同時描記心電。

副作用處理

可輸血及針對機理用止血藥和對症處置。

維持療法

華法令品服三個月,阿斯匹林(80~150mg/日)口服6個月可加用潘生丁。

溶栓療法預后

就國外資料而言,美國急性AML溶栓后病死率7.9~8.4%,對照組病死率22%;西德與瑞士急性AMI溶栓后病死率為8.1~10.3%,對照組病死率為13%;也有人報導,急性AMI溶栓后病死率為6.1~6.2%;而對照組病死率為11.2~12.3%

局限性


溶栓療法,是心梗塞治療上的一大進展,但因適應症限制,不能普遍應用於每一例心肌梗塞病人,這又是本法的局限性,同時尚存在溶栓后再閉塞問題,溶栓后最初24小時內再閉塞率為8%左右,住院期間再閉塞率為10~20%,其原因可能與溶栓劑質量、溶栓是否充分、動脈收縮等有關。
目前國外推薦的治療方案是;第一小時靜脈用rt-PA1mg/kg,靜滴SK150u,同時靜脈推肝素150u/kg;靜點肝素1000u/小時,12小時后調整,使部分凝血活酶時間為正常2~3倍。維持3~5天,開始用阿斯匹林160mg/日,靜脈用硝酸甘油3~5天(平均動脈壓降1.35kPa),以後華法令加80mg/日,阿斯匹林口服。此方案成功率最高,再閉塞率最低。也有人主張溶栓療法與PTCA聯合治療,其優點是(1)容易擴張(血栓新鮮);(2)消除殘餘狹窄;(3)PTCA+靜脈SK危險性小。