血栓溶解療法

早在1959年Fletcher首先開始應用靜脈溶栓療法，但由於這一療法未能受到公正的評價，使這項有效治療方法擱置了20年。直到1979年Rentrop行冠脈內溶栓並證實血管再通后。1980年Dewood證明急性AMI90%患者是由血栓形成所致。這兩項工作進一步提示臨床醫生溶血栓治療急性AMI有一定療效，因而在近10年內溶栓療法得以迅速發展。

無論血栓形成過程中開始的情況如何，最終結局總是可溶性纖維蛋白元，轉變成不溶性纖維蛋白，其單體聚成網狀結構，網羅血液成份形成血栓，變成凝塊。有人報導，90%的急AMI病人，冠狀泳內有這樣形成的血栓。

但機體可以在血栓形成后，自動激活纖維蛋白溶解系統，溶解已形成的血栓，稱之為內源性血栓溶解系統。因此，急性AMI病人，能發生自發性冠脈內血栓溶解，使其開放。德國報導，急性AMI冠脈阻塞再開放率為20~25%。這一點1987年加拿大克奴得松教授來華后也提到過。具體過程是組織型纖維蛋白溶解酶元激活物（t-pA)，激化纖溶酶元變成纖維溶酶，此酶有溶解新鮮纖維蛋白凝塊作用，同時消耗V、Ⅶ因子、凝血酶元。溶栓療法也就是藉助這一原理，用外源性激活物激活體內溶解系統。

由於冠脈內血栓溶解及時，缺血心肌得以再灌注，可使梗塞範圍自外向內的縮小。閉塞40分鐘再灌注可挽救60~70%危險區域的心肌；閉塞8小時再灌注，用量再充分，方法再好也無濟於事。就再灌注本身而言，雖然可以引起再損傷，但不使梗塞面積擴大限制梗塞面積，也保護了左心室功能，閉塞后15分鐘解除的梗塞，可使受損心肌功能全部恢復；2小進后再通，可使缺血區4小時~2周內心肌功能可完全恢復，室壁運動增強。

1、溶栓分類

（一）冠脈內溶栓。

（二）主動脈根部溶栓。

（三）靜脈內溶栓，本法操作不繁雜，便於爭取時間，效果令人滿意。

2、溶栓劑

（一）鏈激酶（Streptokinase，SK）

系外源性纖維蛋白溶解激活劑。它首先是與一分子纖溶酶元結合，然後去激活未曾被激活的纖溶酶元變成纖溶酶。因為先結合后激活，因此稱為間接激活纖維蛋白溶解系統。激活后的纖溶酶，使纖維蛋白及纖維蛋白元，分解為纖維蛋白降解產物FDP而被消除。此溶栓劑再通率為60~80%

（二）APSAC（對甲氧苯甲醯化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶活化劑複合物）

應用后降壓效應較鏈激酶輕，可以認為是長效SK，是一個有希望的溶栓劑。

（三）尿激酶（Surokinase)

是直接作用於纖維蛋白溶解系統的激活劑，能使纖維溶酶元變成纖維酶，沒有先與血溶成份結合的過程，故名之直接激活劑。由腎小管細胞產生，能從尿中分離出。優於鏈激酶，在於是人體產物，並非外源性，沒有抗源性及致熱源性。Mathey報告靜脈輸注衝擊量可達200u。

纖維蛋白溶酶可拮抗內源性抗纖維蛋白溶酶系統，可溶解所有新鮮血栓，造成全身性血凝溶解狀態。應用本葯再通率（冠脈內）為60~84%，再通時間30~100分鐘。

（四）重組尿激酶原活化劑（r-pro-uk）

作用機理尚未確定，具有高度血凝塊選擇性，此葯1986年開始應用，可60分鐘應用70mg

（五）組織型纖維蛋白溶酶元激活劑（t-PA）

人體黑色素細胞製造。目前應用的是大腸桿菌克隆及翻錄人體t-PA基因進行大量生產。它的臨床應用特點是效果快，特異性強。t-PA對纖維蛋白具有高親和力，在循環中的纖維蛋白溶解元，也必須與t-PA纖維蛋白親近結合，在血栓處就形成了纖維蛋白溶酶，結果血栓溶解。該葯特點：

（1）無抗原性及過敏反應；

（2）大量不引起出血；

（3）t-PA衰期短，不引起全身血凝溶解，所以不妨礙緊急施行PTCA及早期CABG，再灌注率90%；

（4）價格便宜，使用方便。

用藥開始15~30分鐘就能再通，再通率60~70%

（六）重組的t-PA（rt-PA）溶栓效時優於鏈激酶（SK）溶栓時及溶栓后同時應用肝素及阿斯匹林，能降低再閉塞率。rt-PA與SK或uk聯合也能減少再閉塞率，出院后應用華法令加小劑量阿斯匹林（80mg/日），可促使殘餘血栓溶解。

（七）蛇毒製劑

目前國內常用的製劑有：（1）去纖酶；（2）蝮蛇抗栓酶（消栓素）；一般先靜注1u，然後5%葡萄糖（或鹽水）500ml加腹蛇抗栓酶1u靜脈滴注，第一劑用后2小時未通，可再靜注1u。

3、適應症

（一）心肌梗塞的胸通開始6小時內，多主張4小時內，2小時內效果最好，傾向3~4小時內

（二）心前區兩個相鄰導聯，下壁至少有兩個導聯或I、aVL導聯，ST具有病理意義的升高，經硝酸甘油含服不能恢復者，無大Q波時。

（三）心肌缺血性疼痛20~30分鐘，硝酸甘油不能緩解。

（四）無溶栓及抗疑反指症。

（五）年齡小於75歲。

4禁忌症

（一）ST-T升高有異常寬大Q波者（完全或幾乎完合梗塞）。

（二）長時間胸痛伴有非特ST-T異常（血栓閉塞率低）。

（三）新近腦卒中、胃腸出血、手術后、創傷心肺復甦術、心源性休克、嚴重肝腎功能障礙、內膜下梗塞。

（四）疑血機制障礙，內出血。

（五）缺血性疼痛超過6小時（除非ST-T抬高持續存在）。

（六）年齡>75歲。

（七）高血壓病，血壓>24/14.4kpa.

（八）擴張型心肌病或口服抗凝劑。

（九）左束支阻滯。

（十）妊婦

（十一）合併其它疾病後期或未期。

（十二）左室肥厚。

5、副反應及併發症

（一）過敏反應（靜脈內SK多見，UK少見）

（二）低血壓。

（三）再灌注心律失常。

（四）出血傾向，腦出血，心肌內出血，消化道出血。

（五）體位性低血壓。

（六）竇緩

（七）再閉塞

（八）房室傳導阻滯。

（九）血管撕裂

（十）休克。

6、再通指標

（一）迅速止痛。

（二）心電ST-T抬高迅速下降，2小時下降50%，傳導障礙消失，Q波變化加速。

（三）出現再灌注心律失常，舒張晚期室早，加速性室性自主心律，室顫。冠脈溶栓再灌注率達80%。

（四）CK-MB活性迅速升高且峰值提前。

（五）冠造已通。

（一）作血型、配血、血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶元時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白元測定。

（二）右冠脈閉塞、竇緩、房室傳導阻滯、低血壓時，可安裝臨時起博器。

（一）開始靜脈注入或肌注肝素5000u，阿斯匹林品服0.3g（以後每日0.1g口服）並靜點肝素1000u，第一天用100~200mg，使凝血時間為對照組2~2.5倍，FDP>正常。第二、三天每日用肝素100mg左右，使凝血時間為對照組1.5倍。

（二）近年來國外趨向大劑量短程鏈激酶（SK）75萬u靜脈滴注；尿激酶（uk）200萬u；150萬u分次加入5%葡萄糖20nl內靜注，然後用5%葡萄糖500ml加uk50萬u靜脈滴注。

（三）有條件者可在1/2、1、2、3、6、12小時采血做相關檢查，同時描記心電。

可輸血及針對機理用止血藥和對症處置。

華法令品服三個月，阿斯匹林（80~150mg/日）口服6個月可加用潘生丁。

就國外資料而言，美國急性AML溶栓后病死率7.9~8.4%，對照組病死率22%；西德與瑞士急性AMI溶栓后病死率為8.1~10.3%，對照組病死率為13%；也有人報導，急性AMI溶栓后病死率為6.1~6.2%；而對照組病死率為11.2~12.3%

溶栓療法，是心梗塞治療上的一大進展，但因適應症限制，不能普遍應用於每一例心肌梗塞病人，這又是本法的局限性，同時尚存在溶栓后再閉塞問題，溶栓后最初24小時內再閉塞率為8%左右，住院期間再閉塞率為10~20%，其原因可能與溶栓劑質量、溶栓是否充分、動脈收縮等有關。

目前國外推薦的治療方案是；第一小時靜脈用rt-PA1mg/kg，靜滴SK150u，同時靜脈推肝素150u/kg；靜點肝素1000u/小時，12小時后調整，使部分凝血活酶時間為正常2~3倍。維持3~5天，開始用阿斯匹林160mg/日，靜脈用硝酸甘油3~5天（平均動脈壓降1.35kPa)，以後華法令加80mg/日，阿斯匹林口服。此方案成功率最高，再閉塞率最低。也有人主張溶栓療法與PTCA聯合治療，其優點是（1）容易擴張（血栓新鮮）；（2）消除殘餘狹窄；（3）PTCA+靜脈SK危險性小。