無痛分娩

● 經陰道自然分娩分為三個階段（產程）。分娩痛主要出現於第一和第二產程。不同產程疼痛的神經傳導通路不同[¹]。

● 1.第一產程是自規律子宮收縮開始到宮口開全為止，其間子宮體、子宮頸和陰道等組織出現巨大變化，胎頭下降促使子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大，子宮肌纖維伸長和撕裂，圓韌帶受強烈牽拉而伸長。這些解剖結構的迅速變化構成強烈的刺激信號，刺激衝動由盆腔內臟傳入神經纖維及相伴隨的交感神經傳入胸10、11、12和腰1脊髓節段，然後再經脊髓背側束迅速上傳至大腦，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一產程疼痛的特點是：疼痛範圍彌散不定，下腹部、腰背部出現緊縮感和酸脹痛，可放射至髖部。

● 2.第二產程是自宮頸口開全至胎兒娩出為止，此階段除了子宮體的收縮及子宮下段的擴張外，胎兒先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的主要原因。疼痛衝動經陰部神經傳入骶2、3、4脊髓節段，並上傳至大腦，構成典型的“軀體痛”，其疼痛性質與第一產程完全不同，表現為刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。

● 3.第三產程胎盤娩出，子宮容積縮小，宮內壓力下降，會陰部的牽拉感消失，產婦會突然感到松解，產痛明顯減輕。

● “無痛分娩”起源於國外，至今有100餘年的歷史，目前它在國外已經應用很普遍了，美國分娩鎮痛率＞85％，英國＞90％。國內很多醫院均已開展無痛分娩，有的已經佔了順產的30％～40％的比例，准媽媽可以放心選用無痛分娩，這是一項簡單易行、安全成熟的技術。

● 目前的分娩鎮痛方法包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類。非藥物性鎮痛包括精神安慰法、呼吸法、水中分娩等，其優點是對產程和胎兒無影響，但鎮痛效果較差；藥物性鎮痛包括笑氣吸入法、肌注鎮痛藥物法、椎管內分娩鎮痛法等。

● 椎管內分娩鎮痛是迄今為止所有分娩鎮痛方法中鎮痛效果最確切的方法，這種操作由有經驗的麻醉醫師進行。麻醉醫師在腰椎間隙進行穿刺成功后，在蛛網膜下腔注入少量局麻藥或阿片類藥物，並在硬膜外腔置入一根細導管，導管的一端連接電子鎮痛泵，由產婦根據疼痛的程度自我控制給葯（麻醉醫師已經設定好了每小時的限量，不必擔心用藥過量），鎮痛泵可以持續使用直至分娩結束。在整個過程中，麻醉藥的濃度較低，相當於剖宮產麻醉時的1/5～1/10，可控性強，安全性高，幾乎不影響產婦的運動，產婦意識清醒，能主動配合、積極參與整個分娩過程。這種無痛分娩法是目前各大醫院運用最廣泛、效果比較理想的一種[²]。

● 在給產婦施行分娩鎮痛麻醉時，要考慮不影響產程和胎兒安全的原則下，通過嚴格地給予鎮痛藥物，不影響子宮規律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的，把分娩疼痛降到最低，但保留子宮收縮和有輕微痛感。

● “無痛分娩”並不是整個產程的無痛。處於安全的考慮，目前國內多數醫院的分娩鎮痛是在宮口開到2～3cm時進行椎管內阻滯。產婦的精神狀態若處於緊張、恐懼、焦慮、信心不足之中，也會增加對疼痛的敏感度，因此，做好精神上的準備也是減輕疼痛感的一個好方法。不管用什麼方法都很難做到絕對不痛，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮陣痛變為可忍受，或只是感受子宮收縮而不痛。

● 無痛分娩雖然在中國應用並不廣泛，但是它在國外已經應用得很普遍了，准媽媽可以放心應用無痛分娩，這是一項簡便易行、安全成熟的技術。

● 1.安全

● 無痛分娩採用椎管內阻滯，醫生在產婦的腰部硬膜外腔放置導管，鎮痛泵中麻醉藥的濃度相當於剖宮產的1/5～1/10，即淡淡的麻藥，是很安全的。

● 有非常詳盡的研究證實，椎管內鎮痛對產婦和胎兒是安全的。無痛分娩時用藥劑量極低，只是剖宮產手術的1/5～1/10，因此進入母體血液、通過胎盤的機率微乎其微，對胎兒幾乎也不會造成什麼影響。當人體感到嚴重疼痛的時候，會釋放一種叫兒茶酚胺的物質，這種物質對產婦和胎兒都有不利的影響，新生兒的血液和氧氣供應都可能受到影響。所以，無痛分娩還能減少胎兒缺氧的危險。

● 2.方便

● 由於麻醉藥的濃度很低，幾乎不影響產婦的運動功能，因此在醫生的允許下產婦可以下床活動；此外，產婦可以根據疼痛的程度自我控制給葯，真正做到個體化，因此很方便。

● 3.藥效持久

● 大約在給葯10分鐘后，產婦就感覺不到宮縮的強烈陣痛了，能感覺到的疼痛就好似是來月經時輕微的腹痛。給一次葯，藥效大約持續一個半小時，甚至更長，待有了疼痛感覺后產婦應用鎮痛泵繼續給葯，自控控制鎮痛，如此反覆，直至分娩結束。

● 4.適合人群廣

● 大多數產婦都適合於無痛分娩，但是如果合併凝血功能障礙、藥物過敏、腰部有外傷史等疾病，產婦應向醫生諮詢，由醫生來決定是否可以進行無痛分娩。

● 5.不用進手術室

● 無痛分娩的全過程是由麻醉醫生和婦產科醫生合作完成的，正常的無痛分娩在產房中即可進行，無需進手術室操作[³] 。

● 自然分娩對一個身體健康、足月妊娠、產檢正常的育齡和適齡婦女來說，應看成是瓜熟蒂落、水到渠成，最自然不過的事情，這是人類繁衍後代的一個正常生理過程。一個母親應相信自己和胎兒具備天生的能力來完成這一神聖的使命。剖宮產只是一種萬不得已的分娩替代方式，對母子都是不利的。

● 剖宮產手術通常是由於患者有產科的病理情況而採取的補救措施，是人為的非自然狀態的分娩方式。對於產婦，它增加了腸粘連、附件炎症、傷口感染、子宮內膜異位症發生的機會；對於新生兒，由於缺乏陰道壁的擠壓及缺少對外界環境的逐漸適應能力，羊水的排除不徹底，對新生兒的呼吸功能不利。

● 有陰道分娩禁忌證、椎管內麻醉禁忌證、凝血功能異常的產婦就不可以採用此方法。

● 1.低血壓

● 分娩鎮痛採用椎管內阻滯（硬膜外、蛛網膜下腔阻滯或硬膜外-蛛網膜下腔聯合阻滯）時，如收縮壓降至＜90mmHg，或比基礎值降低20％～30％，稱為低血壓。其發生機制是下胸腰段脊神經阻滯后，腹肌鬆弛，妊娠子宮壓迫下腔靜脈導致靜脈迴流障礙，心排出量突然減少；此外，交感神經阻滯后，外周血管擴張也是引起血壓下降的原因之一。如低血壓時間過長，可能導致胎盤血流灌注減少，胎兒低氧血症和酸血症等。因此，採用無痛分娩時首先要開放靜脈輸液，密切監測產婦血壓、心率及呼吸的情況，同時行胎兒心率監測，避免阻滯平面過廣。當出現低血壓時，需將產婦置於左側卧位，必要時靜脈注射提升血壓藥物。

● 2.頭痛

● 部分產婦硬膜穿破后腦脊液外漏而引起顱壓降低會造成穿刺後頭痛，發生后產婦需卧床休息，進行補液治療等。這種頭痛是自限性的，1周內多能自行緩解。

● 3.局麻藥中毒

● 主要原因是局麻藥誤注入血管或因局麻藥用量大，經局部血管吸收迅速引起。

● 4.全脊髓麻醉

● 穿刺過程中如果導管穿破硬脊膜而沒有發現，就會使大量局麻藥持續輸注進入蛛網膜下腔發生全脊髓麻醉。由於硬膜外連續滴注或自控分娩鎮痛時所使用的局麻藥濃度很低，因此不容易在短時間內引起全脊髓麻醉。只要密切觀察阻滯平面的變化，並監測血壓、呼吸等生命體征，是能夠及時發現和處理的。

● 5.神經損傷

● 主要的原因有胎頭或胎兒在產道下降過程中，壓迫盆腔產道後面的外周神經、或第二產程中下肢過曲、體位不當引起的，一般在3個月內能自動恢復。

● 6.產程延長

● 從一些間接的研究結果推論，第一產程在椎管內分娩鎮痛情況下，變化不大，而第二產程可能延長15～20分鐘，因此在宮口將近開全的時候需要減少藥量。

● 7.其他

● 如嗜睡、頭暈、噁心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿瀦留等也較常見[⁴]。

● 1.採用無痛分娩后還需要用力生產

● 現在所用的鎮痛葯是一種“感覺與運動分離”的神經阻滯葯，它選擇性地阻斷產婦痛覺的傳導，而運動神經不受影響。分娩期間，產婦完全活動自如，腹肌收縮和子宮收縮均保持正常。相反，產婦疼痛緩解后，精神完全放鬆，全身不再翻滾扭動，有利於產婦在醫師的指導下用力，宮口開放也就更加容易，因而加速了產程的進展。

● 2.進行椎管穿刺置管時會有輕微不適

● 穿刺置管是在局部麻醉下進行，產婦僅感覺輕微不適而已，與子宮收縮時的產痛根本沒有可比性。

● 3.無痛分娩中分娩方式有可能改成剖宮產

● 自然分娩是否改成剖宮產，與是否進行無痛分娩沒有必然的聯繫，它取決於胎兒頭盆是否相稱、是否存在異常胎位、臍帶繞頸和胎兒宮內窘迫等產科因素，有些因素只能在分娩過程中逐漸顯現出來，在分娩鎮痛過程中如需進行剖宮產，產婦可及時進入手術室實施手術，如果分娩鎮痛效果確切，通過置管處給葯可以免去了再次椎管穿刺的過程，節省了手術前的準備時間。

2018年11月，國家衛健委發布開展分娩鎮痛試點工作的通知，將在全國範圍遴選一定數量的醫院開展分娩鎮痛診療試點工作，並於2019年1月公布試點醫院名單。試點範圍為具備產科和麻醉科診療科目的二級及以上綜合醫院、婦幼保健院或婦產專科醫院。