攝食障礙

ED是涉及紊亂進食（disordered eating）的一系列的綜合症。AN是一精神和軀體疾病。在19世紀的法國明確，隨後被英國女王維多利亞的醫生解釋，隨後被美國人廣泛使用。將AN作為一種的疾病獨立出來是來自於與其它不同形式的嚴重的消耗性疾病（wasting disease）相區分的需要。早在1689年，Morton的《結核病學——消耗性疾病的治療》中就包含了神經性消耗的概念（nervous consumption），我們目前把他認為是AN。150多年後，這種疾病的精神病的特點已得到了充分的理解。在Marce、Laségue、Gull、Janet在19世紀晚期的著作中就描述了一些臨床表現與今天的患者相似的病人。不象其它精神疾病，AN即使沒有精神疾病的特點，也是現代醫學所必需的一個診斷。即使沒有精神疾病，現代生物醫學依然不受影響，但AN的診斷卻為了包括這些病態的、消瘦的患者而保留下來。在過去的半個世紀里，由於AN被歸入紊亂進食與攝食障礙的模式中，而使得AN的精神病學的特點被忽視。

這一時期，紊亂進食成了主要的醫學問題。營養過度變得越來越普遍、重要，腹部肥胖（abdominal obesity）成為主要的公眾健康問題，並導致了明顯的機體損害，但腹部肥胖很少與心理困擾相關。腹部肥胖的臨床表現多樣，發展過程不同，病因複雜多樣，因此精神病協會認為它不是精神疾病。與此同時，一系列的以紊亂進食為明顯癥狀的綜合症被稱為攝食障礙。在該組疾病中，攝食是非常特異的，有的過多，有的過少，有的在不同的模式間改變。一些患者體重過重，但過重的脂肪組織主要沉積在大腿和臀部。一些患者體重處於正常範圍或者輕微的過高或過低。

15到19歲女性的AN發病率是0.5-1%，20到24歲女性AN發病率是0.25-0.5%，而年輕女性BN的發病率是3-6%.BED的發病率的估計由於對暴食的標準的不同定義和暴食容易受暗示的影響而有很大差別。在因為肥胖而來求助的人群中通過自我報告量表的方法計算的BED發病率是29-30%，后通過詢問病史及檢查認為該人群的BED發病率為8.9-18.8%.在普通人群中BED的發病率是1.8%，且大部分患者肥胖。

對於攝食障礙的病因研究著眼點主要放在了AN與BN上。20世紀30年代開始對病因進行研究，主要集中在性心理發展障礙，50年代又進行了家庭心理動力學研究，70年代轉向社會文化和生物學因素方面的研究。無疑遺傳的先決條件和環境的危險因素構成了ED的病因，但病理生理機制以及這些病因之間的相互作用、在ED發展過程中這些病因的變化還知之甚少。

1、生物學因素

ED以及ED患者相關的性格特點可以在家系中傳遞。AN、BN、EDNOS也可以交叉遺傳（cross-transmission），即AN先證者親屬中AN的發生率也較高，BN的發生率也很高。但BED患者與其它ED間卻無家族聯繫。BN先證者家系中物質濫用、抑鬱的發生率明顯提高。AN與強迫、完美主義的性格也有著明顯的家族聚集性。雙生子研究被有效地用來評價ED發病中遺傳方面的作用。臨床資料表明，對單卵雙生子，AN有著大約55%的一致性，而已卵雙生子僅5%的一致性。對於BN則兩者一致性分別為35%、30%，這些發現意味著AN有著很高的遺傳傾向，而BN不是。不過也要考慮到對臨床入院患者研究的偏差，因為不是整個人群的調查研究。且有一研究報道BN有80%的原因來自遺傳。因此目前仍不能確定遺傳在AN、BN的發病中究竟佔了多大的比例。

2、社會文化與環境因素

人們對女性的體型過度的關注，認為越是苗條的女性就越有魅力，所以社會與環境因素被認為在ED的發生中起了很重要的作用。在工業發達的國家，有充足富裕的食物，苗條對女性來說是吸引人的標誌。女性面臨著苗條的社會壓力，對於自己的體型異常敏感，鼓勵自己節食。例如生活在德國的希臘女性AN發病率是生活在希臘和土耳其國家女性AN發生率的兩倍，而後者很少受苗條等同與迷人的價值觀念的影響。

認知行為理論提出節食作為許多ED出現癥狀的特色有兩個來源，一是感覺控制生命的需要，這一點卻被錯誤地投射到對攝食的控制上。二是對體型、體重評價過高，對自己的外形十分敏感。這兩種情況都使得節食被強化。隨後其他過程開始起作用來維持ED，如社會退縮，過度嚴謹地節食促成某些個體暴食的事實，以及暴食對於體型和控制感的副性影響。

患病前的副性生活事件如兒童期不愉快的性經歷（childhood sexual abuse）與許多精神疾病密切相關。其它與BN相關的還有兒童期肥胖、父母肥胖（childhood and parental obesity），初潮過早（early menarche）、父母酗酒（parental alcoholism）。追求完美是AN、BN患者急性期、康復后的一個顯著的特點，表明追求完美或許是ED的一個危險因素。且有研究表明追求完美的形式中對錯誤的過度關注、對行為的懷疑與ED明顯相關。

物理癥狀

① 對寒冷敏感，畏寒

② 胃腸癥狀：便秘、腹脹、食后腹脹明顯

③ 眩暈、暈厥

④ 停經（為口服避孕藥）、性慾減低、不孕

⑤ 睡眠質量下降、早醒。

物理體征

① 消瘦、生長遲滯、乳腺停止發育（青春期前發病者）

② 皮膚乾燥、後背前臂臉側缺乏光澤的柔軟的細毛、高胡蘿蔔素血症患者手掌橘黃顏色

③ 腮腺、下頜下腺腫脹（特別是貪食者）

④ 經常催吐患者的前牙齒內側面的腐蝕

⑤ 手腳涼、低體溫

⑥ 心率過緩、直立性低血壓、心律失常（特別是低體重、電解質紊亂者）

⑦ 下肢浮腫（可能影響到體重的評定）

⑧ 近側肌無力（蹲位站起困難）

對於EDNOS醫務人員應及時提供早期的、認知方面的干預而不應認為病情輕，不值得密切觀察治療。因為早期干預和良好的預后密切相關。

BN的治療最有效的一種是認知行為治療，它重在糾正這一特殊的行為和思維方式。在一項實驗中1/3到1/2的患者通過認知行為治療獲得了完全、持久的康復，剩餘者的結果從大部分改善到根本不改善。抗抑鬱葯有著抗貪食的效果，結果是暴食和導瀉頻率明顯而迅速的下降，情緒也得到了改善，是效果不如認知行為治療明顯且有證據表明效果不持久。BN的預后無一致的預測因素被明確。對於BN人際關係心理治療（interpersonal psychotherapy）與認知行為治療一樣有效，但它需要較長的時間才生效。簡單的行為治療（包括自我幫助的各種形式）對部分患者有益。總之，認知行為治療是BN治療的明確的選擇，儘管非萬全之計，但它對許多BN患者都有益。最近關於藥物治療還有，對於心理治療和抗抑鬱治療長期無效的病人，Patricia Faris和他的同事認為迷走神經傳入支的過度興奮對於神經性貪食症的長期化有一定的作用。他們用隨機安慰劑對照實驗表明用ondansetron（5-羥色胺3受體選擇性阻斷劑）阻斷迷走神經來治療BN，結果表明治療組暴食和致嘔的次數明顯減少。

AN的治療目的是使患者意識到自己需要幫助，有治療的動機。這對於不願接受治療而改變現狀的患者非常重要。治療中關鍵是使患者恢復體重，扭轉營養不良的現狀，是患者的總體狀況得到改善。資料表明體重的恢復程度與住院病人的住院時間成正相關，住院病人每周能得到35次飲食檢監測。同時改變患者對體型、體重的過度關注，改變攝食習慣，改善患者的心理社會功能。一種較為有效的治療方法是以家庭為基礎的治療，好象對年輕患者有很多幫助而被主要用於青春期患者，不同形式的家庭治療對於AN的治療效果還不清楚。認知行為治療對於大齡患者是一種選擇。但這方面的證據不多。體重恢復可在院外、院內進行。接受患者入院的指征有：自殺危險、家庭內嚴重的人際關係問題、強度較弱的方法的失敗。體格指征有：明顯低體重、迅速的體重下降、併發症的出現如下肢水腫、嚴重的電解質紊亂、低血糖、併發的嚴重的感染。這些情況下應該收治在內科病房或易於求助於內科病房的精神病房，並且嚴重的AN需要兒內科醫生、兒童精神科大夫、護士、營養師合作建立臨床治療計劃。對於AN的強制性的治療僅適用於少數病例且很少輕易使用。精神動力性心理治療、認知分析治療、認知行為治療或許對AN有部分療效。在藥物方面還沒有藥物在促進體重恢復方面有臨床價值。初步發現表明氟西汀（fluoxetine）能夠減少體重已得到恢復的患者的病情複發的危險性。對於有著關於體重、體型偏執樣觀點，對於食物過度緊張恐懼的AN患者，給予抗精神病葯olanzapine能夠降低精神病樣的癥狀，起到部分的鎮定作用，並且可以改善患者的癥狀。Olanzapine的適用範圍有長期多次入院治療的AN患者、對自己的疾病嚴重程度毫無察覺拒絕治療的患者、厭食思維中含有妄想成分的患者、有著危及生命的併發症但又不肯接受治療的患者適用。

BED的治療有心理治療，最有效的療效是認知行為治療，重點在於攝食紊亂及其相關的有問題的體重、體型、攝食觀點，結果會使48-98%的暴食下降。人際關係心理治療也可以使暴食下降71%.行為治療、心理教育的自我幫助也有一定的療效。心理治療儘管有效，但在心理治療期間並無明顯的體重減輕。藥物治療Devlin等人報道開放性實驗結果，phentermine與fluoxetine聯合使用使16個BED患者中的12個患者暴食完全停止。 Alger 等人發現naltrexone、imipramine能分別降低79%、88%的暴食，但與安慰劑組的暴食比較並不比對照組明顯高，因為安慰劑組的暴食也下降了68%.抗抑鬱治療desipramine、fluvoxamine、sertraline和食慾抑製劑dexfenfluramine與對照組相比均是暴食有明顯的下降。但藥物治療BED的療效不肯定，短期抗抑鬱治療停止后暴食有很高的複發率。很多病例研究報告不考慮患者的暴食問題只是施行減肥治療計劃能夠得到與其它單獨為降低暴食而採取的措施一樣的效果。BED患者對於不考慮暴食的行為減肥療法更能明顯的降低體重且抑鬱的發生率也下降。減肥療法不僅減輕了體重，而且也降低了暴食的發生率，因此BED治療不應將降低暴食次數作為特別的治療目標。減肥治療就是對患者攝食量、品種及活動量都進行標準的控制。