先天性腎上腺增生症

正常腎上腺皮質激素的合成，在各種酶的作用下，皮質醇等的前身膽固醇轉變為皮質醇、醛固酮、性激素等。本病患者由於合成以上激素的過程中有不同部位酶的缺乏，以致皮質醇、皮質酮合成減少而導致垂體前葉分泌促腎上腺皮質激素增多，腎上腺皮質受ACTH刺激而增生，從而皮質醇的合成量得以維持生命的最低水平，但網狀帶也隨之增生產生大量雄激素，引起男性化，由於不同酶的缺陷，可伴有低血鈉，高血壓等癥狀。並在病人體內出現阻斷部位以前各種中間代謝產物如孕三醇，17羥孕烷醇酮，四氫化合物S等堆積，在患者尿中可以查出。

本病為常染色體隱性遺傳，在兩個攜帶致病的基因同時存在時(即純合子)發病，僅有一個致病的基因存在時(即雜合子)不發病。一個家庭成員中一般只出現同一類型缺陷，臨床上較多見的為21羥化酶(約佔患者總數的90%左右)和11羥化酶(約佔患者總人數的5%左右)的缺陷，其它如17羥化酶、3β羥類固醇脫氫酶，18氧化酶、20、22碳鏈酶等缺陷則甚少見。

本病以女孩為多見，男與女之比約為1：4。任何一種酶(3β羥類固醇脫氫酶除外)的缺陷皆可有腎上腺雄激素分泌過多而引起的共同癥狀。

男嬰出生時陰莖即較正常稍大，但往往不引人注意，半歲以後逐漸出現性早熟癥狀，至4～5歲時更為明顯。主要表現為陰莖迅速增大，陰囊及前列腺增大，但睾丸相對地並不增大，與年齡相稱，亦無精子形成，稱為早熟巨陰症。患兒很早即出現陰毛，皮膚

生痤瘡，有喉結，聲音變低沉，肌肉發達，體格發育過快，身長超過同年齡小兒，骨骺生長亦遠遠超過年齡。若未能及時診斷及正確治療，則骨骺融合過早，至成人時體格反而較矮小。智力發育一般正常。

女嬰出生時可有陰蒂肥大，以後逐漸增大似男孩陰莖，但比同年齡男孩的陰莖更粗大，大陰唇似男孩陰囊但無睾丸。胚胎時期由於過量雄激素的影響，可阻止女性生殖器官的正常發育，胎兒於第12周時，女性外生殖器形成，尿道與陰道口分開。

如21羥化酶缺陷為部分性，患者男性化程度較輕，則僅表現為陰蒂肥大，如21羥化酶的缺乏較嚴重，則雄激素對胚胎期性器官發育影響較早且嚴重，尿道與陰道不分開，均開口於尿生殖器竇中，甚至可前伸達陰蒂的基底部，外觀很像男孩尿道下裂。因此，其外生殖器可表現為三種畸形，但其內生殖器完全屬於女性，故又稱假兩性畸形。其它男性化癥狀及體格發育與上述男孩患者的表現相仿。

此外，因為ACTH和促黑素細胞激素增多，患者常表現皮膚粘膜色素增深，一般說來，缺陷越嚴重，色素增深的發生亦越高。在新生兒只表現乳暈發黑，外生殖器較黑，如不予以治療，則色素增深可迅速發展。

由於各種不同酶的缺陷，臨床上可有不同類型的表現：

一、單純男性化型

癥狀如上述，系由於21羥化酶不完全性缺乏，本型最多見，占患者總數的50%以上。

二、失鹽型

約佔本病患者總數的1/3左右。當21羥化酶缺乏時，皮質醇的前身孕酮、17羥孕酮等分泌過多而醛固酮合成減少，以致遠端腎小管排鈉過多，排鉀減少。患兒除上述男性化表現外，於生后不久即開始發生嘔吐、厭食、不安，體重不增及嚴重脫水、高血鉀、低血鈉等電解質紊亂，出現代謝性酸中毒，如不及時治療，可因循環衰竭而死亡。有人認為本型患者系由於21羥化酶的缺乏較單純男性化型更為嚴重，也有人推測21羥化酶可能有兩種異構酶。女孩於出生時已有兩性畸形的外觀，比較容易診斷，男孩診斷比較困難，往往誤診為幽門狹窄或嬰兒腹瀉而失去治療的機會，以致早期死亡。也有的病例並無明顯脫水或周圍循環衰竭癥狀，突然發生死亡，可能是由於高血鉀引起的心臟停搏，應提高警惕。

三、高血壓型

本型發病率較低，約佔本病患者總數的5%左右，系由於11羥化酶缺陷而產生過多的11脫氧皮質酮，患者男性化程度較輕，可以引起高血壓，通常血壓升高為中等度，有時高達160～200/100、160毫米汞柱。此種高血壓的特點是應用皮質激素后可使之下降，而停用后又復升。

本病若能早期診斷及早開始治療，可防止兩性畸形或男性性早熟的發展，患兒得以維持正常生活及生長發育。

診斷主要根據臨床表現，參考家族史，對可疑病例可測定其24小時尿l7酮類固醇排出量。17酮類固醇為雄激素在體內代謝的最終產物，正常嬰兒出生后三周內尿17酮類固醇排出量較多，每天可達2.5毫克，以後減少，1歲以內<1毫克，1～4歲<2毫克，4～8歲<3毫克，青春期前<5毫克。患者可高達5～30毫克，並隨年齡而增加。

當21羥化酶缺乏時，尿中可出現大量的孕三醇；11羥化酶缺乏時，尿中可出現大量的四氫化合物S，而孕三醇僅輕度增加。

診斷困難時，可做小劑量地塞米松抑制試驗，用藥后尿17酮類固醇排出量明顯降低，停葯后又上升。

一、女性患兒應注意與真兩性畸形相鑒別，後者系在一人體內具有兩性的生殖腺一卵巢及睾丸的組織，但發育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17酮類固醇排出量皆較正常為低。

二、女孩尿道、陰道同開口於尿生殖竇的患者，特別是開口位於陰蒂基底部時，須注意與男孩尿道下裂及隱睾相鑒別。可做碘油造影觀察有無子宮，並可做染色體檢查，腎上腺增生症患者的性染色質為陽性，性染色體為女性。

三、失鹽型患者於出生后早期出現嘔吐、脫水等癥狀時，應注意與幽門狹窄及腸梗阻等胃腸道疾病相鑒別，尤其是男性患兒，如經補液而低血鈉，高血鉀不易糾正者應予注意。

診斷確定后應及早應用氫化者的松或強的松治療，一方面可以替代其本身腎上腺皮質激素合成之不足，又可抑制垂體促腎上腺皮質激素的釋放，從而抑制腎上腺雄激素的過量產生，停止男性化的發展。如應用恰當，患者可維持正常生長發育及生活。開始時劑量宜較大，1～2周后待尿中類固醇排量已控制到滿意水平時，可減少至生理劑量：一般口服強的松嬰兒每天2.5毫克，兒童2.5～5毫克，青春期7.5～10毫克，劑量根據尿中17酮類固醇排出量而調正。每日量分兩次口服，最後一劑應在晚間服用。

應堅持終身服藥。在應激情況下，激素維持量需增加二倍，如遇嚴重應激情況或發生急性腎上腺皮質機能減退危象時，激素劑量甚至需增加5～10倍，並可採用水溶性氫化考的松靜滴及補充氯化鈉。

失鹽型患者應及時進行搶救，開始時用氫化考的松25～100毫克/日靜滴，補充液體及氯化鈉以糾正失水及低鹽，並可同時應用醋酸脫氧皮質酮(DOCA)0.5～l毫克/日肌注，或用瀦鈉激素90-氟氫皮質素250～300微克/平方米/日，分三次服用。輕型失鹽者可口服強的松，每天加入2～5克食鹽即能保持電解質平衡。

假兩性畸形患兒陰蒂切除術宜在生后2～4年進行，手術太早不易成功，如果太晚對患者的心理及社會影響不利。尿道及陰道同開口於尿生殖竇的患者可於月經來潮后做尿道、陰道分隔手術以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定診斷，其外生殖器已基本上像男性，則不宜再改變其原來的外生殖器形態，因為改變性別往往對患者的心理將是一個打擊，且有複雜的社會影響，可考慮作子宮及卵巢切除，使之繼續保持男性的第二性徵發育，並根據尿17酮類固醇排出量調整強的松用量，使之維持在正常成人男性水平。