功能性遺尿

遺尿症-Nocturia

遺尿症分器質性遺尿和功能遺尿症兩大類。

器質性遺尿又稱繼發性遺尿症，不分白天夜晚、床上或非床上、清醒或非清醒狀態均可發生，除尿床外還有其它更明顯臨床癥狀和病理表現，多為器質性病變，諸如下尿路梗阻、膀胱炎、神經原性膀胱（神經病變引起的排尿功能障礙）等疾病，多為伴隨性和一過性，即可隨其它病變好轉而好轉。臨床所見因器質性疾病引起遺尿者不超過10%。

功能性遺尿又稱非器質性遺尿、原發性遺尿症，俗稱尿床、瀨尿，功能性遺尿多為單純性持續性，即除尿床外無其它伴隨癥狀，無器質性病變，理化檢查均在正常範圍。尿床者的絕大多數都是原發性的。有2～4%的患兒遺尿癥狀可持續到成年期。遺尿症的危害是由於自尊長期受損而導致的心理障礙。

(1)年齡在5周歲以上或智齡在4歲以上，不能自控排尿而尿床或尿褲。

(2)每月至少有2次遺尿，至少已3個月，遺尿可作為正常嬰兒尿失禁的異常伸延，也可在學會控制小便之後才發生。

(3)排除器質性遺尿如神經系統損害、癲癇發作、泌尿道結構異常等器質性疾病所致的遺尿；無嚴重的智力低下或其他精神病。

江蘇省江陰市板橋診所遺尿專科根據原發性遺尿症的臨床特點把該病分為四型，在選用藥物治療時具有參考價值。

晝夜尿頻型：夜間尿床次數多，經常>1次，伴有白天尿頻甚至尿失禁。病理機制是膀胱排尿機能調節障礙。

覺醒障礙型：覺醒障礙突出，白天無尿頻。病理機制是神經傳導功能調節障礙。

夜間多尿型：夜間尿量多，但是尿床的次數不多，白天無尿頻。病理機制是夜間抗利尿激素分泌功能調節障礙。

混合型：a.晝夜尿頻+覺醒障礙，b.晝夜尿頻+夜間多尿，c.覺醒障礙+夜間多尿。

原發性遺尿的病因可能與以下因素有關：

睡眠覺醒功能發育遲緩、睡眠過深，不能接受來自膀胱的尿意而覺醒，發生骶部神經反射性排尿。

不能安全行使自主控制能力而出現儲尿期的無抑制性收縮，使膀胱容量小、敏感性高、順應性差；膀胱充盈期和收縮期感知能力不高，對大腦皮層的刺激強度低於睡眠覺醒閾值；膀胱壓力感受器功能異常，不能提供預警信息等，使之未醒先尿。膀胱內臟神經功能紊亂，逼尿肌不穩定，嚴重者導至晝夜尿頻尿急尿失禁，即膀胱過度活動症。

抗利尿激素（ADH）分泌減少，正常人ADH分泌白天比夜間少（1:2.5），尿量隨ADH的分泌而發生相反的變化（白天和夜間尿量比約為3-4:1），部分遺尿的孩子因夜間ADH的分泌不足（1:1.4）致夜間尿量增多，產生稀釋尿，加重膀胱的負擔而遺尿。

遺尿症患者中約有30-40%有家族史，經研究認為是多基因遺傳，發生的概率由於種族、地域不同有一定差異。一般雙親遺尿患者孩子發生率為77%，單親遺尿患者孩子發生率為44%，雙親均無遺尿使者孩子發生率僅15%。

骶椎隱裂者普遍存在骶神經興奮性降低，上傳功能障礙，導致膀胱充盈信息不能有效激發骶神經興奮並將此興奮信息及時上傳至中樞。脊柱裂者甚至會陰部的痛覺也不能上傳，脊柱裂如失去早期手術的機會，將終身遺尿。

包括各種精神、軀體方面的應激，均可構成對兒童的嚴重打擊。特別在5歲前，自主排尿能力即將行成時，若遇不良精神因素，如失去親人，受到驚嚇，與父母分離，家庭成員矛盾，父母離異，變換環境，入托，新添弟妹，因病住院或手術。均可造成患兒精神緊張、焦慮，使正在形成的排尿習慣受到破壞，致繼發性遺尿。成年期遺尿與心理壓力關係密切，如高考後遺尿初發或複發者。強烈的精神刺激會成為孩子及成人持久的難治性遺尿的原因。

沒有給兒童進行及時的排尿訓練，如兒童使用一次性紙尿褲的時間過長，沒有半夜叫患兒撒尿的習慣，以至於不能讓患兒養成自己控制排尿的習慣，這樣患兒就不容易形成膀胱充盈後起床排尿的條件反射。

包括突然換新環境，溫度變化如寒冷、游泳，患兒入睡前飲水過多等都會造成患兒尿床。

養成良好的作息制度和衛生習慣，避免過勞，掌握尿床時間和規律，夜間用鬧鐘喚醒患兒起床排尿1～2次。白天睡1～2小時，白天避免過度興奮或劇烈運動，以防夜間睡眠過深。在整個療程中，要樹立信心。逐漸糾正害羞、焦慮、恐懼及畏縮等情緒或行為，照顧到患者的自尊心，多勸慰鼓勵，少斥責、懲罰，減輕他們的心理負擔，這是治療成功的關鍵。要正確處理好引起遺尿的精神因素，通過病史了解導致遺尿的精神誘因及可能存在的心理矛盾，對於可以解決的精神刺激因素，應儘快予以解決，對原來已經發生或現實客觀存在主觀無法解決的矛盾和問題，要著重耐心地對進行教育，解釋，以消除精神緊張，以免引起情緒不安。晚飯後避免飲水，睡覺前排空膀胱內的尿液，可減少尿床的次數。

1.提肛訓練：鼓勵孩子在白天做收縮肛門的動作，自己從數1數到10，然後再放鬆，這種能訓練能增強盆腔底部肌肉的張力，提高膀胱括約肌控制排尿的能力，對張力性尿失禁尤為重要。

2.忍尿訓練：白天讓孩子多飲水，當有尿意時，讓他忍住尿，每次忍尿不超過30分鐘，每天訓練1～2次，使膀胱擴張，增加容量，從而減少夜間排尿的次數。

3.定時訓練：在以往晚間經常尿床的時間提前半小時用鬧鐘結合人為叫醒，讓其在室內來回走動，或者用冷水洗臉，使在神志清醒狀態下把尿排盡，目的也是有助於建立條件反射。

4.家長要及時發現孩子尿床，督促孩子自己排空殘餘尿、擦乾局部、更換內褲及干床處理。

5.總結記錄：要求家長每天記錄尿床的原因、次數，在日程表上對尿床、不尿床都作個記號，每周總結一次，找出原因，當孩子有進步時應給鼓勵。

上述遺尿分型簡單明了，對辯證選用以下西藥頗具參考價值。

1.丙咪嗪或氯丙咪嗪，有興奮作用，可減輕睡眠深度，每晚口服25～50mg，適用於覺醒障礙型。

2.奧昔布寧，別名尿多靈，能降低膀胱內壓，增加容量，減少不自主性的膀胱收縮，入睡前口服2.5～5mg，適用於晝夜尿頻型。

3.麻黃素，睡前口服25mg，可增加膀胱頸部和后尿道的收縮力，同時有興奮中樞作用，可用於混合型。

4.去氨加壓素：是一種人工合成的抗利尿激素，別名彌凝，睡前口服0.2mg～0.4mg/次，適用於夜間多尿型。

聯合應用阿米替林、去氨加壓素和奧昔布寧是目前認為治療頑固性混合型遺尿症有效的三聯藥物（參考資料：中國實用兒科雜誌 2008年7月第23卷第7期·135 ·）。以3個月為一療程，優點是有效率與下述的SNM療法接近，缺點是有不同程度的副作用並且停葯后易複發。以上藥物屬於處方用藥，丙咪嗪和阿米替林為抗抑鬱症葯，所示劑量為成人用量，小兒應以每公斤體重進行計算。

遺尿症主張“望問聞切”辨症施治方能收效，四診中的望、聞、切（把脈）目前還不具備網路遙感技術，網上實施準確的辨症施治其難度很大。中成藥的效果則有待提高。

遺尿偏方：

①丁桂暖臍帖敷於肚臍神闕上，每夜一貼，使用方便，藥店有售，容易購買，也是一種簡單易行價廉物美的敷臍葯兜。

②麻黃3～10克，水煎服，曾有報導，短期效果尚可，不宜久服。

③補骨脂10克粉碎后炒雞蛋，連吃10天，中藥補骨脂補腎溫脾，主治腎陽不足引起的尿頻、遺尿，藥物副作用為食慾減退、貧血、白血細胞減少及中毒性肝炎。故糖尿病、SLE、卟啉病及肝功能不良者忌用。戶外活動時間較長時，於活動前3日停止內服。治療時間忌食酸橙、芹菜、芥菜、胡蘿蔔等。

④熟白果每日5～7枚，連吃10天，白果有小毒，不宜久服。

⑤五倍子3克，研末，醋調外敷臍部，10天為一療程。

⑥熟白果每日5～7枚，連吃10天。

上述偏方效果有不確定性，“是葯三分毒”，不宜長期服用。

可採用鬧鐘定時促醒、針灸、按摩、電針、器械效正等方法。物理療法無藥物的付作用，不易複發，是聯合國衛生組織倡導的首選方法。器械校正尿床目前國內尚未廣泛應用，在美國有應用夜尿警報器校正的。它是通過長時期的“尿床即被叫醒”，形成一種條件反射，來達到治療的目的。一般治療約需半年以上。2006年開始，我國有了自己的知識產權相關產品，如：相當於美國夜尿警報器的尿床提醒器、用於成年人的穴位按摩型遺尿治療儀、用於兒童的TENS低頻脈衝型遺尿治療儀。

SNM(sacralneuromodulation)療法即骶神經調節療法，國外學者於2001～2005年採用該法治療神源性和非神經源性下尿路功能紊亂，獲得良好的臨床效果。近年來，神經調節療法採用了經皮神經刺激即TENS特色療法，簡單易行，效果肯定，是一種很有前途的治療方法。

上海復旦大學附屬兒科醫院及重慶醫科大學兒科分別於2006和2007年（參考資料：臨床小兒外科雜誌2006年04月第5卷第2期,2007年10月第6卷第5期）對低頻電流SNM療法治療兒童原發性夜間遺尿症進行了臨床研究，認為是一種安全、有效的治療方法，其治療原理認為是：增加膀胱骶神經至中樞上行傳入通路信息、提高神經興奮性、明顯改善睡眠覺醒礙、增加膀胱容量、抑制逼尿肌不穩定收縮造成的膀胱過度活動。江蘇省江陰市止遺電子研究所於2006年研製成功了具有我國自主知識產權的 TENS特色療法治療設備～ZY-E和ZY-F型遺尿治療儀，該低頻脈衝型遺尿治療儀是在原有TENS治療設備的基礎上疊加了定時和尿液感應自動控制電路，治療的時機是在夜間的膀胱充盈期自動進行，即時效果取得了突破性的進展。使用時，把微型儀器放在專用內褲的小口袋裡，整夜監視和治療過程實現自動化，既無藥物的毒副作用，又可避免針灸等侵入性痛苦，既能達到在醫療機構進行神經調節治療之目的，又便於足不出戶在家庭內自助治療。既能在清醒狀況用作SNM骶神經調節治療，又能在睡眠狀態用來自動進行TENS特色療法，還能提前或尿床當時提醒患者，防止尿濕床鋪。對藥物治療無效的頑固性遺尿症同樣有效。

山藥250克，山萸肉5克。將山藥洗凈去皮，搗爛如泥狀，加入山萸肉用籠屜蒸熟，吃時加少許白糖，每日當點心食用食量多少不限。此方可補脾腎，止遺尿。適用於尿床頻繁，遺尿量大，平時尿多，易感冒、咳嗽、精神不振或伴食欲不振者。

高梁米50克、桑嫖峭10克。將桑嫖峭裝在紗布袋內，放水中煮沸數分鐘即將布袋取出留水，再將洗凈之高梁米放此水內，煮至米爛成粥即可食用。此粥每日一次，可持續1－2個月，直到癥狀好轉為止。此方可健脾益氣，補腎固澀。適用於小兒腎氣虛弱、遺尿、多尿，症見尿床次數較多，尿濕範圍大，平時多尿，伴有精神不振，食慾差或大便溏爛者。

蓮子、板栗肉各若干，雞蛋1個，鹽少許。將蓮子、板栗共研成粉末，每次各取30克，放入碗中，加鹽拌勻，打入雞蛋，加清水少許，攪至起泡，入鍋蒸熟成羹即可。空腹食用，每日1劑，l次食完，連食5－7日，以後每星期食1劑。此方可健脾益氣，補腎固攝。適用於小兒遺尿，症見經常尿床，褲濕範圍比較闊，平時尿多，容易感冒，咳嗽，精神不振，勞倦乏力，或伴食欲不振，大便溏爛者。

新鮮健康狗肉250克，黑豆150克，陳皮5克，枸杞子12克，油15毫升，鹽少量。黑豆用水浸泡2小時；狗肉洗凈，切成小塊；陳皮切成絲。將鍋燒熱，放入油、鹽及狗肉炒至半熟，加入枸杞子、陳皮，再炒片刻，加清水適量，用文火煲至黑豆爛熟即可。喝湯，食狗肉及黑豆。l日內分2次食完，每星期1劑，連食5－7劑。此方可健脾益氣，補腎固攝。適用於小兒腎陽不足引起的遺尿，多尿，症見尿床頻數，尿量多，平時尿多清長，神倦乏力，怕冷，沉睡不易醒者。