脊髓挫傷

脊髓挫傷是指脊髓實質雖有挫傷的改變，但其軟膜仍保持完好；脊髓軟膜和脊髓都有不等程度的破裂、出血壞死現象者稱為脊髓裂傷。由於挫傷和裂傷有時不易區分，加之二者常同時出現，臨床上常合稱脊髓挫裂傷。以上是在中國骨與關節研究所的《中國骨與關節雜誌》中得出的。大體和顯徽鏡下叮見脊髓點、片狀出血，水腫、軟化壞死以及蛛網膜下隙內含血性腦脊液，此後由於神經膠質和纖維組織增生、形成膠質瘢痕、實質萎縮和蛛網膜枯連增厚、脊髓內可遺留大小不等的空泡。

脊髓外傷后出現的神經功能的喪失，如果比較短暫，是由脊髓 震蕩引起；持續時間較長的，則是由挫傷或出血對脊髓產生壓迫所致；永久性的功能喪失，則是由脊髓裂傷或橫斷傷所造成。在脊髓挫傷中，迅速發生的脊髓水腫腫脹以及硬脊膜內壓力增高，可以引起持續若干天的嚴重脊髓功能障礙。以後癥狀有自發的好轉，但往往留有一些后遺的功能障礙。脊髓出血通常局限於頸段脊髓的中央灰質，產生下運動神經元損害的體征(上肢肌肉無力伴萎縮，肌束震顫，腱反射減退),通常是永久性的。運動無力往往以近端為主，且伴有痛覺與溫度覺的選擇性障礙.脊髓外傷還可引起硬脊膜外，硬脊膜下或蛛網膜下腔(脊型)出血。許多疾病都能影響到脊髓的功能，擬似直接外傷引起的後果.

脊髓挫裂傷可導致脊髓損傷造成嚴重癱瘓致殘；胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀幹的全部或部分癱瘓稱截癱；頸髓c4以上損傷上肢稱四肢癱。中國骨與關節研究所的侯樹勛教授在一次採訪中指出：脊髓挫裂傷併發症也多種多樣，但合理治療、正確護理、早期鍛煉，不僅能預防併發症，還能促進肢體功能恢復。

①脊髓完全挫裂性損傷：包括脊髓充全斷裂和嚴重挫傷，後者雖未完全斷，但脊髓廣泛液化壞死，或形成空洞，或為瘢痕組織所代替，其後果與完全斷裂相同。此種損傷的臨床表現為受傷平面以下運動、感覺、大小便、自主神經及件功能等完全喪失。脊髓損傷平面的定位可根據感覺喪失的平面而定。

②脊髓不全挫裂性損傷：即布朗-塞卡爾綜合征(Brown-Sequard綜合征)。多發生在頸髓或上部胸髓。傷側平面為下神經元癱瘓及各種感覺喪失。對側痛、溫覺喪失。由刀刺傷所致者，癥狀比較整齊、典型。因脊柱骨折脫位所造成的半側損傷，典型者少，多數僅系傷側肌肉癱瘓較重，痛、溫覺較好，對側肌肉癱瘓較輕，但痛溫覺喪失較多而已。如半側損傷發生在脊髓圓錐或馬尾，則運動和感覺喪失都只限於傷側。

③脊髓前部綜合征：脊髓前半部損傷常累及脊髓前角、側角、前束及側束。甚至也可累及部分后束。臨床上表現為損傷平面以下運動、痛、溫覺，大小便功能，血管舒縮功能部分或全部喪失。唯后束功能大部或全部保留。脊髓前部綜合征的產生可能與下列因素有關：①椎體后緣直接壓迫脊髓前部。②脊髓前部血管損傷。③脊髓后束纖維粗大，對外傷有較強的抵抗力。

④脊隨中央綜合征：脊髓灰質血運豐富，對損傷敏感，因而脊髓挫傷后易發生中央出血性壞死。臨床多見於頸髓損傷，其特點為近端(上肢)癱瘓較重，而遠端(下肢)癱瘓較輕。因在皮質脊髓束中到頸髓或胸髓去的纖維靠近脊髓中央，故受傷較重；而到腰髓或骶髓去的纖維靠外，故損傷較輕。

⑤脊髓前角或前根損傷：前角損傷多因前角內出血或空洞形成所致，可為單側或雙側，可累及幾個節段。臨床表現僅為受累肌群呈弛緩性癱瘓。單純神經損傷較少，好發於單側，累及範圍較小。前根損傷后，神經膜套撕脫，腦脊液漏出，局部可形成囊袋狀，碘劑造影可進入囊內，藉此可與前角損傷鑒別。

神經修復學是中國骨與關節研究所一門獨立的學科，研究神經再生、神經結構修補或替代、神經重塑、神經調控。神經修復技術是中國骨與關節研究所研究的國際前沿的醫學技術，成功突破了脊髓損傷、截癱這個世界醫學難題。採用細胞移植等物理因素神經刺激或調控、藥物或化學等各種干預策略，在原有神經解剖和功能基礎上，促進被破壞或受損害神經再生修復和重塑、重建神經解剖投射通路和環路、調控和改善神經信號傳導、最終實現神經功能修復。這一技術誕生多年來成功地使數千名脊髓損傷截癱患者得到有效治療。.

急性的脊髓橫貫性損害立即引起受損水平以下鬆弛性癱以及所有感覺功能與反射活動(包括自主神經功能活動)的喪失(即所謂脊髓休克).在數小時或數天之內，鬆弛性癱瘓逐步轉為強直性截癱,這是由於下行抑制消除故而正常肌腱牽伸反射出現亢進。以後，如果腰骶段脊髓功能完整無損，可出現屈肌痙攣，而深腱反射與自主神經反射也有恢復.

脊髓的不完全性損害引起部分性運動與感覺功能的喪失.隨意運動出現障礙.感覺障礙的具體表現根據受損的傳導束而定：如后柱受損可引起位置覺,振動覺以及輕觸覺的喪失；如脊髓丘腦束受損，則出現痛覺,溫度覺以及往往還有輕觸覺或重觸覺的喪失。脊髓半橫斷性損害引起同側下肢的強直性癱瘓伴深感覺的喪失，以及對側下肢的痛覺與溫度覺喪失(Brown-Sequard綜合征).脊髓損害的水平可以根據臨床線索來判定.

為了保護脊髓不受到進一步的損害，對懷疑有脊柱損傷(特別是頸椎損傷)的傷員，在搬動和處理上必須極為小心。除非損害的範圍已經明確，所有的脊柱損傷都應被看作存在不穩定現象。如果椎間盤有脫出,韌帶有破裂，或脊椎有骨折，則脊椎的屈曲或伸直可造成脊髓的挫傷或橫斷傷。在搬運傷員過程中，若處理不當損傷脊髓可激發四肢癱或死亡。在搬動可能有脊柱損傷的傷員時，要將其全身整體一起搬動，運送時要安放在堅實，平坦的木板或門板上，通過適當的墊襯使其姿勢保持穩定而不產生過度的壓迫。通過牽引使脊柱保持適當(解部學上屬於中性)的弧度至為重要。應使用堅硬的頸托來固定頸椎.胸椎或腰椎損傷的傷員在運送時可採取俯卧位或仰卧位；頸段脊髓受傷可能誘發呼吸困難的傷員在運送時應採取仰卧位，注意保持呼吸道通暢以及胸部不受到任何約束。在脊髓受傷后8小時之內開始應用大劑量腎上腺皮質激素可顯著改善病情。推薦應用甲基強的松龍30mg/kg,靜脈滴注1小時，繼續以每小時5.4mg/kg的劑量連續滴注23小時.

在脊柱穩定的損傷病例中，治療包括休息，鎮痛劑和肌肉鬆弛劑直至腫脹與局部疼痛消退。如可能，最好將病人轉診至經過註冊的創傷中心。對不穩定的脊柱損傷，應通過牽引予以固定直至骨與軟組織癒合以保障椎體適當的對位；偶爾需要作融合與內固定手術。手術減壓對完全性病變是否有用尚存疑問；不全神經障礙的病例偶爾在手術減弱后得益.

護理包括預防尿路感染，肺部感染或褥瘡-例如每2小時為病人改變體位(需要時可應用Stryker支架).活動鍛煉與康復的措施應儘可能及早開始.

對脊髓損傷病人的精神情緒護理的目標是幫助病人戰勝人格的變化與喪失對身體的控制後幾乎不可避免的嚴重的抑鬱症.一旦病人的情緒穩定下來，應將他們轉診至康復中心，因為康復中心的工作人員在處理脊髓損傷與損傷帶來的社會，經濟和就業等問題上都比較有經驗.

脊髓內完全斷裂或變性的神經組織是不可能恢復的，因此，至少依目前的觀點，所造成的功能損害通常是永久性的。不過，動物實驗研究提示受到挫傷或切斷的神經有可能再生。受壓的神經組織往往能恢復功能。如果在外傷后第一周內就有個別動作或感覺恢復則預示將有滿意的恢復；持續6個月以上的功能障礙很可能會成為永久性.

因為馬尾的病變很少是完全性的，因此運動或感覺功能的喪失多為部分性。不過，如果控制大，小便功能，男性陰莖勃起與女性性感反應(都與圓錐有關)的反射弧受到破壞，則連反射性排尿功能也無法建立.腰椎或骶椎的外傷可損害馬尾，可能引起永久性的陽痿以及膀胱和/或肛門括約肌的失控，如同較高水平永久性脊髓損傷造成的後果一樣.