難治性心力衰竭

難治性心力衰竭常見於大面積心肌丟失、嚴重先天性心血管畸形、心瓣膜病等具有嚴重器質性心臟病患者：

1.多次發生心肌梗死或大面積心肌梗死，嚴重心肌重構的冠心病、心肌纖維化和乳頭肌功能不全者。

2.心肌病，尤其是擴張型心肌病患者。

3.嚴重或惡性高血壓心臟病患者，伴有嚴重的腎或腦血管病變及風濕性多瓣膜病，伴有嚴重肺動脈高壓者。

4.失去手術時機的心血管病變，病程逐漸惡化者。

難治性心力衰竭是指通過一般治療，包括卧床休息、控制飲食、經強心劑及利尿劑治療而無明顯療效的狀態。臨床表現為休息時即有嚴重左或右心衰竭，心功能分級常為Ⅳ級，心率增快，尤以房顫的心室率難以減慢，高度水腫，各漿膜腔內積液，尿少，四肢厥冷，發紺，明顯低血壓，SBP常低於85mmHg，脈壓差小，在洋地黃未達到治療量時即出現中毒癥狀。

1.X線檢查可見心臟明顯擴大，心胸比值（CTR）常>0.55～0.60。

2.超聲心動圖測定心室收縮末內徑明顯擴大，LVEF低於35%。

3.血清鈉持續低於130mmol/L，伴腎功能損害。血去甲腎上腺素持續增高。

4.心臟指數持續低於2.0L/（min/m），最大耗氧量持續低於14ml/（kg/分），肺毛細血管楔嵌壓持續大於25mmHg，左心室每搏做功小於196mJ（20gf.m），右房壓明顯增高，肺血管阻力增高，中至重度肺動脈高壓。

5.心肌代謝異常，冠狀靜脈竇氧含量顯著降低。

難治性心力衰竭不同於治療措施不力或方法不當所致的嚴重心力衰竭，有進行性結構性心臟病，是嚴重器質性心臟病終末期的表現，雖經內科治療，通過休息、限鈉、限水，給予利尿劑和強心劑后，心衰仍難以控制，仍需應用擴張血管葯、ACE抑製劑、非洋地黃類正性肌力藥物及改善心肌順應性、不能安全出院、反覆住院、等待心臟移植、應用心臟機械輔助裝置來控制心力衰竭者，也包括部分NYHA IV級心功患者，預后極差。

用於心衰的各階段的常規治療措施，均能用於難治性心力衰竭，應注意處理各種併發症，包括睡眠障礙、抑鬱、貧血、腎功能不全等。另外還需特殊治療手段，包括心臟移植、左室輔助裝置、靜脈持續滴注正性肌力葯以緩解癥狀，如果腎功不全，出現難治性水腫，可用超濾法或血液透析。

1.控制體液瀦留

患者的癥狀常與水、鈉瀦留有關，治療的關鍵是控制體液瀦留。呋塞米用量可加大，或聯用多巴酚丁胺或多巴胺，有引起氮質血症的可能。如果出現嚴重腎功能不全、難治性水腫，可用超濾法或血液透析，患者望恢復對利尿劑的敏感性。

2.神經內分泌抑製劑的應用

患者耐受性差，對ACEI和β受體阻滯劑應從極小劑量開始使用，ACEI易致低血壓、腎功能不全，β受體阻滯劑易導致心衰惡化，當收縮壓小於80mmHg時，則二葯均不能使用。當有顯著體液瀦留時，近期曾應用正性肌力葯者，則不用β受體阻滯劑。ARB是否與ACEI同樣有效，還需證據，但也易引起低血壓和腎功能不全。醛固酮受體拮抗劑限於腎功能正常的患者。高鉀血症可引起腎功能受損者的危險。

3.靜脈應用正性肌力葯或血管擴張劑

靜脈滴注多巴酚丁胺、米力農等正性肌力葯和硝酸甘油、硝普鈉等血管擴張劑，作為姑息療法，可緩解短期（3～5日）癥狀，情況一旦穩定，改用口服治療方案。能中止靜脈應用正性肌力葯的患者，不推薦間歇靜脈滴注正性肌力葯。當等待心臟移植的患者無法中斷靜脈治療時，允許持續靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農。

4.機械和外科治療

左室輔助裝置適用於內科治療無效、長期依賴靜脈正性肌力藥物、LVEF<25%、預期一年存活率<50%，且不適於心臟移植術者。心臟移植適用於無其他可選治療方法的重度心衰患者，作為終末期心衰的一種治療方式，與傳統治療相比，它會增加生存率、改善運動耐量和生活質量。心臟移植的主要問題是移植排斥，這也是術后一年死亡的主要原因。免疫抑製劑及併發症影響著長期預后，研究結果顯示，聯合3種免疫抑制治療，患者術后5年存活率可提高到70%～80%。

聯合應用ACEI、β受體阻滯劑、CRT起搏器治療，可顯著改善重度心衰患者的預后與生活質量，而免於心臟移植。