心力衰竭

● 心血管內科或內科、心外科或外科、急診科。

● 幾乎全部的心血管疾病最終都會發展成心力衰竭，一些內分泌代謝性疾病、結締組織疾病、系統浸潤性疾病等，也都會引起心肌的損害而引發心力衰竭。另外一些誘發因素也會引發心力衰竭。

● 心肌損害

● ● 冠心病會導致心肌細胞長期缺血缺氧，久而久之心肌細胞會壞死；心肌炎、擴張型心肌病、各種遺傳性心肌病也會導致心力衰竭。

● ● 其他疾病也會繼發心肌細胞的壞死，比如糖尿病、心肌澱粉樣變性、結締組織病、心臟毒性藥物繼發的心肌損害等，一旦大面積的心肌細胞壞死，就會引發心力衰竭。

● 心臟負荷過重

● ● 這也是導致心力衰竭的一個重要因素，心臟這匹小馬拉不動身體這輛大車，長此以往，心肌細胞會出現“罷工”，如果負荷還不能減輕的話，心肌細胞就會大面積壞死，最終發展成心力衰竭。常見的導致心臟負荷過重的疾病有高血壓、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能減退症、慢性貧血等。

● 在上述病因的基礎上，一些因素可以誘發心力衰竭的發生，常見的誘發因素有：感染（尤其是呼吸道感染和風濕熱）、過度的體力消耗、情緒激動、心律失常、鈉鹽攝入過多等。

根據心力衰竭發生的緩急，臨床可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。根據心力衰竭發生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。還有收縮性或舒張性心力衰竭之分。

1.急性心力衰竭

是指因急性的心肌損害或心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫並可有伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以急性左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重，也可以在心功能正常或處於代償期的心臟上突然起病。發病前患者多數合併有器質性心血管疾病，常見於急性心肌炎、廣泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺動脈主幹或大分支梗塞等。可表現為收縮性心衰，也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。

2.慢性心力衰竭

是指持續存在的心力衰竭狀態，可以穩定、惡化或失代償。慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段，是一種複雜的臨床綜合征，主要特點是呼吸困難、水腫、乏力，但上述表現並非同時出現。一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與，常伴有靜脈壓增高導致的器官充血性病理改變，可有心房、心室附壁血栓和靜脈血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血壓、瓣膜病和擴張型心肌病。

1.急性心力衰竭

（1）早期表現 左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。

（2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安並有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

（3）心源性休克 1）低血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。2）組織低灌注狀態 ①皮膚濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（<20ml/h），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低於70mmHg，可出現抑制癥狀，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。3）血流動力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數（CI）≤36.7ml/s·m（≤2.2L/min·m）。4）代謝性酸中毒和低氧血症

2.慢性心力衰竭

（1）左心衰的癥狀和體征 大多數左心衰患者是由於運動耐力下降出現呼吸困難或乏力而就醫，這些癥狀可在休息或運動時出現。同一患者可能存在多種疾病。

呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，可表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發性夜間呼吸困難等多種形式。運動耐力下降、乏力為骨骼肌血供不足的表現。嚴重心力衰竭患者可出現陳-施呼吸，提示預后不良。查體除原有的心臟病體征外，還可發現左心室增大、脈搏強弱交替，聽診可聞及肺部啰音。

（2）右心衰的癥狀和體征 主要表現為慢性持續性淤血引起的各臟器功能改變，患者可出現腹部或腿部水腫，並以此為首要或惟一癥狀而就醫，運動耐量損害是逐漸發生的，可能未引起患者注意，除非仔細尋問日常生活能力發生的變化。查體除原有的心臟病體征外，還可發現心臟增大、頸靜脈充盈、肝大和壓痛、發紺、下垂性水腫和胸腹水等。

（3）舒張性心力衰竭的癥狀和體征 舒張性心力衰竭是指在心室收縮功能正常的情況下（LVEF>40%～50%），心室鬆弛性和順應性減低使心室充盈量減少和充盈壓升高，導致肺循環和體循環淤血。初期癥狀不明顯，隨著病情發展可出現運動耐力下降、氣促、肺水腫。

● 如果出現了以下的癥狀或表現，你有可能是得了心力衰竭，請及時就醫。

● 散步或打太極等輕微活動后，出現心慌、胸悶、呼吸困難等。

● 睡眠時因為憋悶而突然醒來，並且坐起后憋悶癥狀有所減輕。

● 咳嗽、咳痰並且咯血。

● 乏力、疲倦、頭暈、運動耐量減低。

● 尿量明顯減少，即使喝很多水尿量也不多。

● 出現明顯的水腫，尤其以下肢水腫更為明顯。

● 還可出現腹脹、食慾減退、噁心、嘔吐。

● 懷疑心力衰竭后，還需要做體格檢查、心電圖檢查、影像學檢查和實驗室檢查，幫助確診疾病。

● 體格檢查

● ● 醫生首先會為你做體格檢查，體格檢查異常是早期發現心力衰竭的關鍵，如果發現具有心力衰竭特徵性的表現，則可以初步診斷本病。

● 心電圖

● ● 醫生會給你做心電圖，通過心電圖的異常可以發現心肌是否缺血、心律是否失常等心衰的病因，間接幫助醫生診斷心力衰竭。

● 影像學檢查

● ● 藉助超聲心動圖，醫生可以清晰地看到心臟內部的結構，方便評估心臟功能和判斷病因，是診斷心力衰竭最常用的檢查。

● ● 醫生通過胸部X線片能發現肺淤血，是確診心力衰竭的重要依據。

● ● 醫生藉助心臟磁共振可以評估心臟的運動能力，判斷心力衰竭的程度。心臟磁共振檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重複性較好。經超聲心動圖檢查不能做出診斷時，心臟磁共振是最好的替代影像學檢查。疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時，心臟磁共振有助於明確診斷，對複雜性先天性心臟病患者則是首選檢查。

● 實驗室檢查

● ● 如果你的血液中B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽原、肌鈣蛋白濃度增高，則證明你有可能患有心力衰竭。

● ● 血液中甲狀腺激素濃度異常，對本病的診斷有指導意義。

● 主要診斷的依據為原有基礎心臟病的證據和循環淤血的表現，醫生會結合你的病史、臨床表現和檢查結果做出診斷。

● 患有高血壓、冠心病、心肌炎、心臟瓣膜病、糖尿病、甲狀腺功能亢進症或甲狀腺功能減退症等疾病。

● 近期有過量體力活動或情緒激動，吃鹽吃得太多，患有上呼吸道感染性疾病等。

● 如果出現呼吸困難，咳嗽、咯血，渾身無力、頭暈，尿量變少，食慾下降，下肢水腫等典型表現，說明你可能患有心力衰竭。

● 醫生通過體格檢查、心電圖、影像學檢查、實驗室檢查等，如果可以發現明顯的異常時可以確診本病。

● 體格檢查

● ● 視診發現呼吸困難或頸靜脈怒張（頸部的靜脈鼓出）。

● ● 觸診摸到肝大和水腫。

● ● 聽診在心肺區聽到異常聲音。

● 心電圖

● ● 提示存在可能引起心力衰竭的原發病。

● 影像學檢查

● ● X線片發現肺淤血。

● ● 超聲心動圖提示心臟結構和功能異常。

● ● 心臟磁共振檢查提示心臟運動能力有不同程度的下降。也可明確診斷心肌病、心臟腫瘤、心包疾病或先天性心臟病等。

● 實驗室檢查

● ● B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽原、肌鈣蛋白濃度增高。

● 心力衰竭需要與一些其他類型的內科疾病進行區別，比如支氣管哮喘，心包積液、心包炎和肝硬化等，這些疾病與心力衰竭的癥狀和表現上有很多相似之處。醫生通過病史、心臟及血管癥狀，結合超聲心動圖、心臟磁共振等檢查可以進行鑒別診斷。

● 心力衰竭的治療核心是控制和延緩心力衰竭的發展，達到緩解各種癥狀，提高生活質量的治療目的。常用的治療方式包括病因治療、藥物治療和非藥物治療。

● 病因治療

● ● 醫生首先會積極治療各種導致心功能受損的基礎疾病，比如冠心病、高血壓、糖尿病和心肌病等；還會針對本病的誘因進行治療，比如使用抗生素控制上呼吸道感染，用藥物或除顫儀治療心律失常等。

● 藥物治療

● ● 規範化的藥物治療能減少心肌細胞死亡，延緩心力衰竭的發展，降低因為本病造成的死亡率。用於治療心力衰竭的藥物一般可分為三大類，第一大類為利尿劑，第二大類為腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑，第三大類為正性肌力葯。此外還有一些其他藥物。

● ● 利尿劑

● ● 由於心肌細胞大量“罷工”，導致心臟收縮和舒張能力都大大下降，舒張功能變弱后，心臟的收納能力也不如前，引發一些原本可以回到心臟的液體留在了身體的各處，從而引起水腫等，所以醫生會使用利尿葯把“多餘”的水分排除到體外，常用的藥物有呋塞米、氫氯噻嗪、螺內酯等。托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血症者療效更顯著，推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症或有腎功能損害傾向的患者。

● ● 腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑

● ● 包括血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。由於心臟的泵血功能下降，導致腎臟血流量不足，會激發腎素-血管緊張素-醛固酮系統，讓更多的液體留在體內，這讓本來就負擔過重的心臟雪上加霜，陷入惡性循環，所以醫生會使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑製劑來擴張血管，減少心臟結構的改變，達到緩解癥狀、延緩心衰進展、降低死亡率的治療目的。

● ● 正性肌力葯

● ● 醫生會使用正性肌力葯讓你的心臟更有力量，可以顯著減輕癥狀，改善生活質量、提高運動能力。常用的正性肌力藥物有洋地黃類藥物和非洋地黃類藥物（如地高辛、多巴胺、米力農等）。

● ● 其他藥物

● ● 其他藥物還有β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、血管擴張葯、抗凝葯等。

● 非藥物治療

● ● 醫生可能會使用心臟再同步化治療，或者植入除顫器達到改善心衰癥狀、運動耐量、提高生活質量的治療目的。

● ● 如果所有治療效果都不明顯或心衰較重時，醫生可能會考慮進行心臟移植手術。

● 心力衰竭會引起持續性的咳嗽、呼吸困難、全身無力、下肢水腫等癥狀，會嚴重影響生活和工作。

● 心力衰竭可引起內髒的淤血，比如胃腸道淤血會影響食慾，肝淤血會引起肝硬化。

● 心力衰竭如果不及時治療還會引起心臟停跳，失去泵血功能，會危及生命，隨時導致死亡。

● 如果治療及時、規範，大多數人的癥狀可以得到改善，病情的進展可以得到延緩。

● 日常生活當中避免過度勞累，勞逸結合，不熬夜、保證充足睡眠。

● 戒煙戒酒或限酒，合理飲食，不暴飲暴食，堅持運動但不要過量運動。

● 患有基礎疾病的人，需要堅持治療原有的疾病，比如患高血壓的人控制好血壓，患有糖尿病的人控制好血糖，有甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能減退症的人按時服藥等。