動脈栓塞術

動脈栓塞術

動脈栓塞術適用於：

1.不能控制的出血 外科性、內科保守療法不能控制的出血性疾患或者是經動脈給與加壓素也不能充分止血時。例如骨盆外傷、支氣管動脈出血、上消化道出血等。

2.縮小腫瘤的效果 先將通往腫瘤的動脈血管閉塞，然後再行腫瘤剝離及摘除等外科手術時則較為容易（既簡便、又容易、又安全）。偶爾也有十分困難的時候，例如原發性肝癌轉移性肝轉移性肝癌、腎癌時（表1）。

3.暫時緩解臨床癥狀的處理 在腫瘤較大或位置較為重要（毗鄰有重要的血管、臟器等）等各種情況下，主要以改善臨床癥狀為主要目標時（或減輕疼痛或減少異位性激素分泌過剩等）。例如抑制胰島細胞瘤性胰島素的分泌、減輕骨髓瘤性疼痛並有利於治療等。

1.絕對禁忌證 由於動脈栓塞術除達到預期效果以外，同時還會對其他臟器造成相當危險，以上情況應在術前就應當注意到，以防不測。

2.相對禁忌證 病變的部位在小腸或結腸時。

1.抗生素的預防性應用（不過，僅在脾動脈栓塞術時）肝素G 100萬單位與慶大霉黴素3mg/kg於術前6小時肌肉注射，持續術后5日；頭孢菌素系（例如keflin）等應用，均比較理想。

2.施行脾栓塞術時為了避免皮膚或各種污染，應於術前一夜與手術當日的早晨給予全身殺菌消毒劑如碘化聚烯吡啶酮（povidone iodine）。

3.鎮痛劑及鎮靜劑（例如嗎啡、哌替啶/甲醯唑胺（methazolamidum）等。

4.相同於一般性動脈造影前的準備。

5.術前應做放射性圖像診斷（例如肝脾掃描、CT掃描等）並討論。

6.血液生物化學各項檢查資料的基礎數值，例如肝動脈閉塞術前乳酸脫氫酶（LDH）、穀草轉氨酶（SGOT）、鹼性磷酶（ALP或AKP）等。

1.預定栓塞術的病變應先行動脈造影並再次確認之。

2.最重要的是將導管插入並放在正確的位置（標準的或超選擇性的），為此，應參考或藉助於數字減影X線攝像法（DSA）。

3.手術在嚴密無菌條件下進行。

手術者將吸收性水溶性明膠海綿或粉末（Gelfoam pledgettes，gelatine sponge）放在生理鹽水中，同時，把頭孢菌素或青霉素32000單位/慶大霉黴素12mg溶於液體中。

4.對診斷用導管中切不要將栓塞術使用的栓塞子（embolic material）混入，為此，操作者使用的無菌作業台應遠離患者躺卧的放射台為妥。

5.栓塞術

（1）固體形，栓塞子：用小的栓塞碎片或栓塞子（gelfoamlxlmm），開始向遠端末梢的動脈分支方向注入。為了使動脈及其鄰近部位達到永久性閉塞狀態，應考慮使用線圈式方法。

（2）液體狀，液狀栓塞子：以無水酒精（乙醇）作為最初使用的液狀栓塞物質（子）時，首先，栓塞術的施行先從組織開始並防止向鄰近部位反流。為此，有必要使用球囊-閉合型（occulusion）導管。

6.栓塞術操作結束后，為了評價病變區栓塞的程度並確認之，應再次做造影檢查並攝像。

1.栓塞術后綜合征的治療 實際上全部患者由於已有過類似這方面的經驗，或有不同程度的疼痛、噁心、嘔吐、發熱等癥狀，一般能以耐受，或適當輔以治療：例如在麻痹性腸梗性腸梗阻時進行補液、NG電子管（tube）理療；多數患者有3～5日後即可以恢復正常。

2.必需使用大量鎮痛劑的情況較多 例如鹽酸哌替啶75～125mg每4小時1次經口/肌注；或每4小時1次嗎啡2～6mg，肌注或皮下。

3.應充分認識由於明膠止血海綿（gelfoam）引起的發燒，應用退熱凈（acetaminophene）進行治療。

4.較熟練的臨床醫師，對嚴重的合併症及其發展經過等均應隨時給予充分認識、並保持高度警惕。

5.用圖像診斷技術，對病變的目標、臟器、腫瘤的形態學變化及經過演變等作認真地觀察，極其重要。

6.結果

（1）外傷、動脈栓塞：有人統計7年間有動脈造影資料242患者中，有107例外傷（骨盆骨折、頸部損傷、術后腹膜后血腫等），均施行動脈栓塞術。使用了各種栓塞子（gelfoam，minicoils等），外傷患者中的82.2%均獲動脈栓塞成功。

（2）對腎腫瘤的栓塞術：在外科手術前施行經管栓塞術，能明顯減少術中出血量。由於並用其他方法的動脈栓塞術（黃體酮及腎臟摘除術），即使對肺轉移的患者也有改善預后的效果，在164例肺轉移患者中有112人接受了這種聯合（並用）療法（表2）。

（3）對脾功能亢進者應做脾切除術：對脾切除術給予充分注意的同時，亦有對脾臟作部分（多數情況對臟器的50%～70%）脾栓塞術（PSE），其中有41例患者獲效，沒有1例死亡。其中10例患者有合併症（脾膿瘍2例，胰腺炎1例，胸水2例，肺炎5例）。另外有人報告在栓塞術後會有血小板與白細胞數減少的出現（最初幾日內）。

7.注意防治下述合併症

（1）疼痛（中度～高度）：一般而言，在臟器梗塞範圍廣泛者發生疼痛較為多見。究其原因，可能與瘀血增加，或者由於浮腫造成臟器被膜膨脹等因素有關。但是，有的患者反覆進行栓塞術時也有疼痛漸減弱者。

（2）非目的臟器的梗塞或瘀血

①胸部

A.支氣管動脈栓塞時，若掉以輕心，也有造成脊椎損害或脊椎動脈梗塞的可能性；或引起對側麻痹（曾有1例報告）者。

B.栓（塞）子進入體循環。

②肝臟

A.由於止血性明膠海綿在栓塞術后引起肝梗塞，亦有數例死亡的報告，但最常見者是出血性休克。

B.肝實質或腹腔內出血。

C.對於靜脈瘤在經肝栓塞術時易於發生門脈系統血栓症（Widrich報告60例中有5例發生）。

③膽囊：為了殺滅癌細胞，在肝動脈栓塞術時併發膽囊疾患。其中，有1例造成死亡，但多數患者在經過保守治療后經過順利、安全。

④胃、十二指腸：尚不能預見是否會發生胃梗塞。但高齡、伴有動脈硬化、有胃手術既往史者，常易發生胃梗塞。

⑤小腸、大腸：由於發生腸管梗塞的危險性較大，有人認為應將治療目的性栓塞術作為第一選擇。這樣做，引起腸管梗塞的危險性對患者的狀態及其功能不會造成多大的影響。一般而言，栓塞術多是在用加壓素治療無效時才予以施行，或是不適宜做外科手術時才考慮。因此，栓塞術標準的掌握十分重要，特別是標準導管的插入技術必須熟練，同時，還應做好預防措施。即使是這樣，有人報告5個醫院23例患者中有3例（13%）發生急性消化道梗塞，尚需進行必要的外科手術治療。

⑥膀胱：由於不能反覆進行因外傷造成的骨盆動脈栓塞術，所以不會在膀胱上發生梗塞合併症。

⑦末梢神經：使用止血明膠海綿狀粉末（gelfoam powder）、硅膠（silicon）、avitene（微細膠原纖維止血藥）時，與損傷的機制一樣，末梢神經血管也會發生閉塞。

（3）栓塞術后膿瘍的形成：

①脾臟：PSE和認真、高度注意力的無菌操作等密切相關，有關此類報告很多，不應忽視。

②肝臟：極少發生，偶有報告。

③腎臟：極少發生，偶有報告在腎上腺腫瘤或尿路感染活動期的患者。

（4）栓塞術后的腎損害：有腎功能不全和一過性高血壓（約持續24小時）合併症存在。特別是在使用大劑量造影劑後會引起第二次急性腎小管壞死。故術后大量飲水或充分輸液很重要。

（5）機械性問題：例如線圈（coil）的移動，血管的夾層，血管內膜下的各種物質等。

（6）其他合併症：

壓力及導管的異物刺激，導管的硬度及導管的化學刺激[isobutlyl-2-cyanoacylate （bucrylate）]等，乙醇、線圈、球囊偏離病變中心側及其存留的栓塞物質等，各種各樣的原因所造成的合併症，對此應有特殊的相應的處理。