頜骨

maxillary bone

位於人體面顱中央的上頜部的骨骼。成對，即左、右兩塊上頜骨在正中線相連結，上頜骨由1個骨體和4個突起組成。骨體的上面構成眼窩的下壁，里側面通連鼻道，內部有開口於里側面的海默利（Hi－ghmori）氏竇（上頜竇 maxillar sinus）。在4個突起中，額突、顴突和齶突，各自和同名的骨塊相連結，牙槽突有齒槽，其中有上頜齒。人的上頜骨是由狹義的上頜骨和前上頜骨兩者結合組成，兩骨之間，有連繫鼻腔與口腔的切牙管（stensen氏管）的開口。在進化上，這兩塊骨都是從硬骨魚類開始出現的，在板鰓魚類的上頜部，屬於第一鰓弓的齶方軟骨和腦顱存在著可動的連接。

下頜骨分為體部及升支部，兩側體部在正中聯合。下頜升支部上方有兩個骨性突起，在後方者稱為髁狀突，在前方者稱為喙突（肌突），兩者之間的凹緣稱為乙狀切跡。升支部后緣與下頜骨下緣相交處稱為下頜角，升支部內側面中部有一個孔稱下頜孔，此孔在下頜骨內向下向前延伸的管道，稱下頜管。下頜管在第一、第二前磨牙牙根之間向外穿出一孔，稱頦孔。下牙槽神經、血管從下頜孔進入下頜管向前走行，在頦孔處分出頦神經及血管。

由於下頜骨在髁狀突頸部、下頜角部、頦孔部、正中聯合部等處的結構比較薄弱，故外傷時常易發生骨折。

相關病症有頜骨骨折和頜骨骨髓炎。

頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，分為開放性骨折和閉合性骨折。根據致傷原因，又可分為火器性損傷和非火器性損傷兩大類。

口腔科

診斷頜骨骨折首先應了解其傷因、直接受傷的部位和受傷的經過，然後再作檢查局部和全身體征，參考上述臨床特點，判明有無骨折、骨折的部位和類型。條件允許時，可進一步作X線檢查和CT檢查，詳細了解骨折線的部位、數目、方向及移位等情況。應當強調的是檢查應詳盡，不要遺漏對頜面部的多發傷和全身的多處傷的診斷，為制定完整的治療計劃提供充分的依據。

頜骨骨折后，主要是複位與固定。頜骨骨折複位的重要標誌是恢復上下頜牙齒的正常咬合關係，即牙齒的廣泛接觸關係。否則將影響骨折癒合后咀嚼功能的恢復。常用的複位方法有三種：

1．手法複位：在頜骨骨折早期，骨折段比較活動，可用手將移位的骨折段恢復到正常位置。

2．牽引複位：頜骨骨折后，經過較長時間（上頜骨三周以上，下頜骨四周以上），骨折處已有部分纖維組織癒合，手法複位不成功，可採用牽引複位法。下頜骨骨折多用頜間牽引，就是在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板，然後在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引，使之逐漸恢復正常的咬合關係。上頜骨骨折后，如骨折段向後移位，可在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部製作帶有金屬支架的石膏帽，在牙弓夾板與金屬支架之間作彈性牽引，使上頜骨骨折段向前複位。需要較大牽引力時，也可作卧式重力性牽引。

3．切開複位：切開複位的適應證較寬。骨折段移位較久，已有纖維性癒合或骨性錯位癒合，手法和牽引都不能複位時，則應施行手術切開複位。將骨折斷端間錯位癒合中所形成的纖維組織切除或鑿除骨痂，重新離斷，使頜骨恢復正常的位置。手法複位困難的或複位后不穩定的新鮮骨折或開放性骨折，一般均採用手術切開複位。

頜骨骨折複位后的固定是治療中的重要環節。常用的固定方法有單頜牙弓夾板固定法、頜間固定法、頜間結紮固定法、小鋼板（miniplate）或微型鋼板（microplate）固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法等。

1．單頜牙弓夾板固定法：是用直徑2毫米的鋁絲或成品帶鉤牙弓夾板，按牙弓形態成形，然後用較細的金屬結紮絲穿過牙間隙，將牙弓夾板結紮在骨折線兩側的部分或全部牙齒上，以固定骨折段。這種方法適用於無明顯移位的骨折，如下頜骨頦部正中線性骨折、局限性牙槽突骨折。

2．頜間固定：常用的方法是在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然後用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關係的位置上。此法穩妥可靠，適用於多種下頜骨骨折，優點是能使頜骨在良好的位置上癒合，有利於恢復功能，缺點是傷員不能張口進食，也不易保持口腔清潔衛生，應加強護理。

3．骨間結紮固定：手術切開複位的病例，可在骨折兩斷端鑽孔，然後穿過不鏽鋼絲作結紮固定。這也是一種可靠的固定方法。小兒頜骨骨折和無牙頜骨骨折，也可用此法固定。

4．小鋼板或微型鋼板固定：在手法切開複位的基礎上，將適當長度和適合形態小鋼板或微型鋼板跨置於骨折兩斷端的骨面上，用特製的螺釘穿骨皮質固定鋼板，達到固定骨折的目的。小鋼板一般用於下頜骨，微型鋼板適用於上頜骨。

5．顱頜固定法：上頜骨橫斷骨折，不能單純依靠下頜骨進行固定，可利用顱骨進行固定，否則面中部易發生拉長變形。固定方法是先在上頜牙齒安置牙弓夾板，然後用不鏽鋼絲一端結紮在後牙區牙弓夾板上，另一端經口腔內穿出顴頰部軟組織，懸吊在石膏帽的支架上。同時加有頜間固定。

頜骨骨折固定的時間，可根據病人的傷情、年齡、全身情況等決定。一般是上頜骨3～4周，下頜骨4～8周。可採用動、靜結合的方法，縮短頜間固定時間。方法是，固定2～3周后，在進食時取下橡皮皮圈，允許適當的活動。採用小鋼板或微型鋼板堅強內固定后可以適當提前進行功能訓練，促進骨折癒合。

根據解剖結構上的薄弱環節，上頜骨骨折有三種經典類型。第一型骨折（LefortⅠ型骨折）其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側上頜結節；第二型骨折（LeFort Ⅱ型骨折）的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達到上頜骨後壁；第三型骨折（LeFort Ⅲ型骨折）的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向後到上頜骨後壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離。下頜骨是頭部唯一能活動的骨骼，在解剖結構上也有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發部位。下頜骨由於其突出的位置與解剖形態，是頜面部骨折中發生率最高的骨骼。

頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，如局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動度或移位、功能障礙等，還具有其臨床特點，這是由頜骨的解剖生理結構所決定的。

1．骨折段移位：頜骨骨折后發生骨折段移位主要取決於有骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。

上頜骨如發生橫斷骨折，骨折段常因重力而發生下垂移位。如撞擊方向是由前向後，骨折段可向後移位，使面中部凹陷；由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。

下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致。頦孔部骨折時，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，后骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位。頦部的粉碎性骨折，中部骨折段由於頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向後移位。兩側骨折段由於下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌後墜而發生呼吸困難，甚至發生窒息，應特別注意。髁狀突骨折，多因間接受力所致，可與頦部骨折同時發生，應注意檢查以免漏診。髁狀突骨折后，常因翼外肌的牽拉，向前內方移位，同時下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現前牙不能閉合的狀態。如雙側髁狀突骨折，則前牙開牙合更明顯。

2．牙齒咬合錯亂：上下牙齒的咬合關係常因頜骨骨折段移位而發生錯亂，這是頜骨骨折最明顯的癥狀，對診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折，骨折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發生早接觸，使前牙呈開牙合狀態。下頜骨骨折后，多因骨折段移位，出現牙齒的咬合關係錯亂。若無骨折段移位，則牙齒咬合無明顯錯亂。

3．骨折段異常活動：上頜骨是不能活動的骨骼，如出現活動，則為骨折的徵象。下頜骨在正常情況下是通過關節作整體活動。出現分段的異常活動時，則表明存在骨折。

4．異常感覺：上頜骨骨折時，如有眶下神經受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現麻木感。下頜骨骨折時，如伴發下牙槽神經損傷，同側下唇可出現麻木感。

5．張口受限：頜骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌運動失調和反射性痙攣、顳下頜關節損傷等原因，使張口受限。特別是下頜骨骨折，對張口運動影響較大。

6．影響呼吸和吞咽：頜骨骨折可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。

7．視覺障礙：上頜骨、顴骨骨折波及眶部，有眼球移位時，可出現復視。有動眼神經和肌肉損傷時，可出現眼球運動失常。

病源牙疼痛，面部相應部位腫脹，膿液，下唇麻木，眶下部明顯紅腫，鼻腔穿破溢膿，纖維組織增生，纖維組織腫脹，纖維組織發硬，瘺管，溢膿，齦隙溢膿。

口腔科

頜骨骨髓炎:（一）急性頜骨骨髓炎

發病急劇，全身癥狀明顯。局部先感病源牙疼痛，迅速延及鄰牙，導致整個患側疼痛並放散至顳部。面部相應部位腫脹，牙齦及前庭溝紅腫，患區多個牙齒鬆動。常有膿液自牙周溢出。下頜骨骨髓炎，因咀嚼肌受侵、常出現不同程度的張口受限。下牙槽神經受累時，可有患側下唇麻木。上頜骨骨髓炎多見於新生兒、嬰兒，感染來源常為血源性。其局部表現為眶下部明顯紅腫，並常延至眼周致眼睜不開。後期可在內眥、鼻腔及口腔穿破溢膿。

（二）慢性頜骨骨髓炎

急性頜骨骨髓炎如未能徹底治療，可轉為慢性。常見的原因是單純採用藥物保守治療，膿液自行穿破，引流不暢。慢性頜骨骨髓炎期間，急性癥狀大部消退，全身癥狀已不明顯，疼痛顯著減輕。局部纖維組織增生、腫脹、發硬。瘺管，經常溢膿，甚至排出小塊死骨。病變區多個牙鬆動，齦隙溢膿。當機體抵抗力降低或引流不暢時，可急性發作。如拖延日久，可致消瘦、貧血、身體衰弱。

頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發生於小兒。牙源性頜骨骨髓炎最多見，約佔全部頜骨骨髓炎的90%。我國由於醫藥條件的改善，發病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質緻密、周圍有肥厚肌肉及緻密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關。

及時治療冠周炎、肩周炎等牙源性感染，對預防發生頜骨骨髓炎有積極意義。如已形成骨髓炎，在急性期應予徹底治療以免轉為慢性。

急性頜骨骨髓炎的全身治療與頜周蜂窩織炎相同，主要為增強機體抵抗力、藥物控制感染(滅滴靈、螺旋黴素)。局部治療重點在於及時切開引流，拔除病源牙。

慢性頜骨骨髓炎時應努力改善病員機體狀況，保持引流通暢，及時拔除病源牙，徹底清除病灶、刮治或摘除死骨。