閉合性骨折

閉合性骨折的軟組織損傷較輕，骨折癒合也較快。骨折的急救：

（1）一般處理：凡有骨折可疑的病人，均應按骨折處理。首先搶救生命。閉合性骨折有穿破皮膚，損傷血管、神經的危險時，應盡量消除顯著的移位，然後用夾板固定。

（2）創口包紮：若骨折端已戳出創口，並已污染，但未壓迫血管神經時，不應立即複位，以免將污物帶進創口深處。若在包紮創口時骨折端已自行滑回創口內，須向負責醫師說明，促其注意。

（3）妥善固定：骨折急救處理時最重要的一項。急救固定的目的有三：1）避免骨折端在搬運時移動而更多地損傷軟組織、血管、神經或內臟；2）骨折固定后即可止痛，有利於防止休克；3）便於運輸。

（4）迅速運輸：治療骨折的原則：複位、固定和功能鍛煉。

癥狀體征

休克、軟組織傷、出血、骨折。

a、畸形、閉合性骨折段移位可使患肢外形發生改變，主要表現為縮短、成角或旋轉畸形。

b、異常活動：正常情況下肢體不能活動的部位，閉合性骨折后出現不正常的活動。

c、骨擦音或骨擦感：閉合性骨折后，兩閉合性骨折端相互摩擦時，可產生骨擦音或骨擦感。具有以上三個閉合性骨折特有體征之一者，即可診斷為閉合性骨折。但閉合性骨折的異常活動和骨擦音感應在初次檢查病人時予以注意，不可故意反覆多次檢查，以免加重周圍組織損傷特別是重要的血管、神經損傷，值得注意的是，有些閉合性骨折如裂縫閉合性骨折和嵌插閉合性骨折，可不出現上述三個典型的閉合性骨折特有體征，應常規進行X線拍片檢查，以便確診。

閉合性骨折的X線檢查X線檢查對閉合性骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為閉合性骨折者應常規進行X線拍片檢查，可以顯示臨床上難以發現的不完全性閉合性骨折，深部的閉合性骨折、關節內閉合性骨折和小的撕脫性閉合性骨折等。即使臨床上已表現為明顯閉合性骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解閉合性骨折的類型和閉合性骨折端移位的情況，對於閉合性骨折的治療具有重要指導意義。

閉合性骨折的X線檢查一般應拍攝包括臨近一個關節在內的正、側位片，必要時並拍攝特殊位置的X線片，如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍側位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蹀位，有時不遺確定損傷情況時，尚需拍對側肢體相應部位的X線片，以便進行對比，值得注意的是，有些輕微的裂縫閉合性骨折，急診拍片未見明顯閉合性骨折線如臨床癥狀較明顯者，應於傷后2周拍片複查，此時，閉合性骨折端的吸收常可出現閉合性骨折線，如腕舟骨閉合性骨折。

包括受傷原因、時間、地點、受傷時身體姿勢及何部先著地，如有創口或出血，還應詢問創口處理經過，是否用過止血帶及上止血帶時間。

注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經、血管、顱腦、內臟損傷及其他部位的骨折。對嚴重傷員必須快速進行。

除正、側位X線攝片外，尚應根據傷情拍攝特殊體位相，如開口位(上頸椎損傷)、動力性側位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。複雜的骨盆骨折或疑有椎管內骨折者，尚應酌情行體層片或CT檢查。

1）四肢大多數新鮮穩定骨折，均可採用手法複位及外固定。

2）麻醉，可酌情選用局麻、神經阻滯麻醉或全身麻醉等。

3）按上述的複位與固定原則進行。

1）股骨骨折、不穩定性脛腓骨骨折、手法複位困難或嚴重腫脹的肱骨髁上骨折等，宜用持續牽引複位治療。

2）小兒骨折可採取皮牽引。4周歲以內幼兒股骨幹骨折，可採用Bryant懸吊牽引；12歲以上兒童可用骨牽引，但應注意勿損傷骨骺。

3）在持續牽引的同時可加用石膏托或小夾板固定，以糾正骨折端側方移位和成角畸形。

4）持續牽引至骨折端出現纖維性癒合及較為穩定(一般3～4周)后可改用石膏管型、石膏托或小夾板固定，亦可持續牽引至骨折臨床癒合。

中醫正骨手法閉合複位，孟氏架外固定器治療骨折，不破壞正常組織，無切口出血、創傷小、骨折癒合快、功能恢復好、骨折癒合后不需要二次手術等優點。比如我們對36例經手法複位夾板和石膏固定治療失敗的三踝骨折脫位病人，應用手法複位，閉合穿針踝關節固定複位器固定治療。結果總優良率：91.7%；無針孔感染、無骨折不癒合和畸形癒合。與文獻對照，手法複位夾板石膏固定治療結果優良率73.1%；保守治療失敗而行手術治療優良率83.3%。踝關節固定複位器治療三踝骨折的療效優勢明顯。

中醫正骨多維外固定器治療橈骨遠端不穩定骨折的臨床研究已被中國中醫科學院列為優勢病種項目。

1、複雜骨折、開放性骨折、粉碎性骨折。

2、局部軟組織污染、燙傷后骨折。

3、骨折后畸形矯形類。

4、內固定易發生不癒合的骨折。

5、拒絕內固定的骨折患者。

6、如：脛腓骨骨折、橈骨遠端不穩定性骨折，pilon骨折，肱骨幹骨折，踝關節骨折，馬蹄內翻足等。

01.麻醉：神經阻滯、腰麻、硬膜外麻醉。

02.無菌操作：注意嚴格消毒鋪巾。

03.手法複位：拔伸牽引、旋轉屈伸、搖擺觸碰；摸、接、端、提、按、摩、推、拿、折頂、曲伸舒展等。

04.金針撥骨：根據骨折x線片，關節內骨折，用骨圓針撬撥複位。陳舊骨折畸形癒合者行手術截骨后再固定。

05.閉合穿針：避開重要的神經血管，根據不同骨折橫向穿針，為安裝外固定器做準備。

06.安裝外固定器：實現骨折的穩固固定。

07.外固定器調整：根據骨折複位情況和癒合進程。

08.術后護理：針道護理。

09.拆除外固定器：根據骨折癒合情況。

10.功能訓練：根據骨折癒合時期。

（1）手法不能複位的骨折，例如骨折端有軟組織嵌入以及某些關節內骨折。

（2）手法複位固定不能保持對位者，如有移位的髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折等。

（3）合併神經、血管損傷需要手術探查者。

（4）某些部位的骨折內固定有明顯優越性者，如股骨幹中、中上及中下1／3橫形骨折、股骨頸骨折等或同一骨骼多段骨折用閉合複位及外固定無法兼顧者。

（5）骨折畸形癒合影響功能者。

（6）同一肢體多發骨折。

（7）對小兒骨折行手術複位及內固定術應持慎重態度，切勿損傷骨骺。

（1）按一般手術前常規處理。

（2）根據具體情況選擇內固定器材，如適當規格和大小的鋼板、螺釘及髓內釘等。在同一創口內只許用同種金屬製造的內固定器材，以免發生電解作用，影響骨折癒合。

（1）嚴格無菌操作，盡量少剝離骨膜。

（2）選擇與骨折類型、部位等相適合的內固定物，如髓內釘、Ender釘、鋼板、鋼絲、螺絲釘、螺栓、克氏針及縫合線等。

（3）術中再次觀測內固定物與骨折端的解剖特點是否適應，如髓內釘的直徑和髓腔是否一致。

（4）內固定物欠牢固者，術后應輔以確實外固定直至臨床癒合，內固定物牢固者術后可根據情況決定是否以石膏托保護。髖部內固定后可輔以皮牽引或穿木板鞋，以防患肢外旋。

（1）按一般手術后常規處理。

（2）定期X線拍片觀察內固定物的位置及骨折癒合情況。內固定物有滑出、變位者應設法糾正，癒合延遲者應予以確實外固定。

1、多吃蔬菜、蛋白質和富有維生素的飲食，可防止骨質疏鬆的發生和發展。

2、骨折早期飲食宜清淡，以利於祛瘀消腫，後期應偏味重，選擇合適的飲食調補肝腎，有利於骨折的癒合和功能的恢復。

骨折固定：清創后，應在直視下將骨折複位。並根據骨折類型選擇適當的內固定方法將骨折固定。固定方法應以最簡單，最快捷為宜，必要時術后可適當及用外固定，若骨折穩定，複位后不易再移位者，亦可不作內固定，而單純選用外固定。第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創時間超過傷后6—8小時者，不宜應用內固定，可選用外固定器固定，因為超過6—8小時，創口處污染的細菌已渡過潛伏期，進入按對數增殖的時期，內固定物作為無生命的異物，機體局部抵抗力低下，且抗菌藥物難以發揮作用，容易導致感染，一旦發生感染，則內固定無必須取出，否則感染不止，創口不愈。

重要軟組織修復：肌腱、神經、血管等重要組織損傷，應爭取在清創時採用合適的佛祖予以修復，以便早日恢復肢體功能。

創口引流：用硅膠管，置於創口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，並接以負壓引流瓶，於24—48小時候拔除。必要時，在創口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置入創口內。

完全閉合創口，爭取一期癒合，是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵。也是清創術爭取達到的主要目的。對於第一、二度開放性骨折，清創后，大多數創口能一期閉合，第三度開放性骨折，亦應爭取徹底清創后，採用各種不同的方法，儘可能地一期閉合創口，顯微外科的發展，為這類損傷的治療提供了更好地方法和更多的機會。a、直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合，垂直越過關節的創口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創口瘢痕攣縮，影響關節的活動，應採用Z字成形術予以閉合。

b、減張縫合和植皮術：皮膚缺損，創口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及軟組織損傷較輕，可在創口一側或兩側作與創口平行的減張切口。縫合創口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則於減張缺口處植皮，如創口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經、血管等重要組織外露，亦可在創口出直接植皮。

c、延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴重，一時無法文化確定組織壞死情況，感染的機會較大，清創后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創口，用無菌敷料濕敷，觀察3—5天，可再次清創，徹底切除失活組織，進行遊離植皮，如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋。

d、皮瓣移植：伴有廣泛軟組織損傷的第三度開放性骨折，骨折處外露，缺乏軟組織覆蓋，極易導致感染，應設法將窗口用各種不同的皮瓣加以覆蓋，如局部轉移皮花瓣，帶血管蒂島狀皮瓣吻合血管的遊離皮瓣移植等。