運動平板試驗

許多冠心病患者，儘管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經下降，通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，而無心肌缺血現象，心電圖可以完全正常。為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可 心電平板實驗通過運動或其它方法給心臟以負荷，增加心肌耗氧量，誘發心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血做出診斷。這種通過運動增加心臟負荷而誘發心肌缺血，從而出現缺血性心電圖改變的試驗方法，叫心電圖運動試驗，目前採用最多的是運動平板試驗。其優點是運動中便可觀察心電圖的變化，運動量可按預計目標逐步增加。

機制：人的運動一般有兩種類型：①等長運動：肌肉做功時，長度基本不變，而張力明顯增高，冠脈和骨骼肌血管阻力增加，冠脈灌注減少；②等張運動：肌肉做功時，張力保持恆定，長度有規則收縮，血壓輕度升高，冠脈血流量和流速增加，是健康人和心血管病人宜採用的運動形式。活動平板運動是所有目前常用的器械運動中心肌氧耗最高的運動方式，是最接近理想的生理運動形式，病人主觀的干擾作用亦小。

方案：目前有多種運動試驗方案可供選擇。最廣泛應用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案為變速變斜率運動，是目前最常用的方案，較易達到預定心率，但對心功能差或病重病人不易耐受，也不宜精確測定缺血閾值；Naughton方案為恆速變斜率試驗，總做功量較小，對病重者較適宜，也能較精確測定缺血閾值；ACIP方案運動負荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關，較其他方案能更精確測定缺血閾值，對已知冠心病人，了解其病情進展有獨特優點。

禁忌證：據2002年美國《心電圖運動試驗指南》絕對禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內）；②高度危險的不穩定性心絞痛；③引起癥狀或影響血流動力學的未控制的心律失常；④活動性心內膜炎；⑤有癥狀的主動脈瓣狹窄；⑥失代償性心力衰竭；⑦急性肺血栓形成或肺梗死；⑧急性非心臟性功能失調影響運動試驗或被運動試驗加劇；⑨急性心肌炎或心包炎；⑩軀體障礙影響安全性或運動量。

試驗前準備：據美國《心電圖運動試驗指南》要求，主要包括：①試驗前應禁食或禁吸咽3小時，同時12小時內須避免劇烈體力運動；②儘可能在試驗前停用可能影響試驗結果的藥物，但應注意β受體阻滯劑驟停后的反彈現象；③除常規12導聯心電圖外，發展了CM5雙極導聯，以增強檢測的敏感性及穩定性，尤其對某些參數如QTc、ST/HR斜率等。

檢測指標：心電學指標：①ST段下移最大值；②ST段偏移的方式（下斜型、上斜型、水平型）；③ST段抬高最大值；④出現ST段改變的導聯數；⑤ST段改變回復至運動前水平的時間；⑥ST/HR指數；⑦運動誘發的室性心律失常；⑧ST段出現異常改變的起始時間。

血流動力學指標：①最大心率（HRmax）；②最高收縮壓（SBPmax）；③最大“HR×SBP”乘積；④運動總時間；⑤運動后低血壓；⑥心排血量降低。

終止指征：2002年美國《心電圖運動試驗指南》中的絕對終止指征：①在無病理性Q波導聯ST段抬高>1.0mm（V1或aVR除外）；②收縮壓下降>10mmHg且伴有其他缺血證據；③中度至重度心絞痛；④中樞神經系統癥狀，如共濟失調、眩暈、暈厥；⑤低灌注體征，如紫紺、蒼白；⑥持續性室性心動過速；⑦檢查心電圖或收縮壓在技術上發生困難；⑧病人要求終止。單純性早搏、新發生的輕度心絞痛等，不再作為絕對終止指標。

陽性結果判定：①在R波佔優勢的導聯，運動中或運動后出現ST段缺血型下移≥0.1mV，持續時間>2分鐘，運動前原有ST段下移者，應在原有基礎上再下移≥0.1mV，持續時間應>2分鐘；②無病理性Q波導聯在運動中或運動后出現ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持續時間>1分鐘；③運動中出現典型心絞痛；④運動中血壓下降超過10mmHg，或伴全身反應，如低血壓休克者。ST段呈近似水平下移或J點下移或T波改變或運動中出現嚴重心律失常，均不能作為運動試驗陽性指標。

ST/HR斜率：臨床研究顯示，在接近最大心率或靶心率條件下，冠心病者ECG ST段壓低與心率變化通常呈線性相關，所有記錄導聯均應進行測算，ST/HR斜率≥2.4μV/bpm為陽性，被認為敏感性和特異性均高於單純ST，特別是對於只能耐受低運動量水平者的冠心病診斷。不受藥物、性別影響，尤其適宜於上斜型ST段下移和低水平負荷者，缺點在於計算繁瑣，心肌梗死早期易致假陰性，而心肌病及主動脈瓣病變可出現假陽性。

大規模運動試驗與冠脈造影結果對照研究表明，運動試驗對於管徑狹窄≥60%的冠脈病變診斷的預測敏感性為61%，特異性為73%，在冠脈單支、兩支和三支/左主幹病變診斷的敏感性分別為68%、81%、81%，特異性分別為77%、66%、53%，假陽性率分別為57%、34%、8%，其中左主幹的假陽性率僅1%，在單支病變中，運動試驗診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左迴旋支病變。因女性有較多自主神經功能失調及有較高的雌激素水平而易出現不歸因於冠心病的ST-T異常，使女性運動試驗假陽性率高。

Lee等回顧分析1282例既往無心肌缺血男性病人運動心電圖與冠脈造影對比，有糖尿病者，38%運動試驗異常，冠脈造影示冠心病者69%，運動試驗敏感性為47%，特異性為81%；無糖尿病者，38%運動試驗異常，冠脈造影為冠心病者58%，運動試驗敏感性52%，特異性80%。結論為平板運動試驗對有或無糖尿病者的診斷特性是相似的。

運動試驗的安全性：危及生命的併發症有心肌梗死、急性肺水腫、惡性心律失常等，發生率1.2～2.4/10 000，其中半數以上是室顫，死亡發生率0.24～1.0/10 000。鑒於嚴重心律失常有時發生在運動終點后，因而強調運動停止后必須繼續監測數分鐘。

假陽性反應：總發生率10%～20%，除女性易出現假陽性反應外，還有下列影響因素：①藥物：常見的有洋地黃、抗心律失常藥物、噻嗪類利尿劑；②電解質紊亂如低鉀；③飽餐及注射葡萄糖后；④過度換氣；⑤胸廓畸形如漏斗胸；⑥貧血。

假陰性反應：總發生率12%～37%。影響因素：①藥物：抗心絞痛葯；②有陳舊性心梗或單支病變（多見於右冠狀動脈）；③運動量不足：心率反常增快。

(1)協助確診冠心病，並對無癥狀者篩選有無隱性冠心病。

(2)估計冠狀動脈狹窄的嚴重程度，篩選高危病人以便進行手術治療。

(3)測定冠心病病人心臟功能和運動耐量，以便客觀地安排病人的活動範圍和勞動強度，為康復鍛煉提供可靠的依據。

(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術)的效果。

目前國內外常用的是以達到按年齡預計可達到的最大心率（HRmax）或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負荷目標，前者稱為極量運動試驗，後者稱為亞極量運動試驗。運動中持續監測心電改變，運動前、運動中每當運動負荷量增加一次均記錄心電圖，運動終止后即刻及此後每2分鐘均應重複心電圖記錄直至心率恢復至運動前水平。進行心電圖記錄時應同步測定血壓。

陽性標準：運動中出現典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低大於等於0.1mV（J點后60-80ms）持續2分鐘為運動試驗陽性標準。

因冠脈造影技術的發展，運動平板試驗作為心血管領域的一種無創性檢查手段之一，儘管其評價指標所受的影響較多，應用範圍有一定的局限性，但只要通過選擇合適受試人群和完善結果判斷標準等，提高臨床醫師對其生理學原理、方法學及指標評價等的認識，它仍是目前最簡易、安全且可靠的檢測方法。因為其無創、經濟、具有較高的靈敏度和特異度最符合生理負荷的情況且具有安全方便的特點，所以在各大醫院及基層醫院臨床上廣泛應用。現對某院180例疑似CHD患者在1~2周內先後進行TET及CAG檢查，將其結果報告如下。

1.1一般資料選擇2005年7月~2006年4月住院患者中可疑冠心病者180例，男106例（58.9%），女74例（41.1%）；年齡33~72歲，平均（57.2±11.8）歲。所有患者均在入院后2周內行TET及CAG試驗。其中典型心絞痛133例，穩定型74例，不穩定型59例；陳舊性心梗36例，不典型胸痛、胸悶、氣短、心悸11例。

1.2運動平板試驗運動平板機為美國產TN210型，運動前3天停用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物及洋地黃類藥物，均在餐前或餐后2h進行。採用Bruce方案，運動前首先記錄12導聯心電圖、血壓、心率及癥狀，運動中及運動后連續同步監測12導聯心電圖、血壓、心率，並記錄癥狀。運動終點是：（1）達最大目標心率（220-年齡）85%以上；（2）出現典型心絞痛；（3）出現嚴重心律失常；（4）心率在1min內減少20次，收縮壓下降20mmHg以上；（5）心電圖出現陽性結果；（6）體力不支不能堅持運動。陽性標準：（1）運動中出現典型心絞痛；（2）運動中或運動后心電圖出現ST段水平或下斜型（J點后80ms）下移≥0.1mV，持續時間≥2min；（3）出現嚴重心律失常，如多源頻發室性早搏、室性心動過速、心房顫動、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯。

1.3CAG檢查採用Judkins，穿刺右股動脈選擇性多體位、多角度左右冠狀動脈造影。冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分數表示，分為狹窄<50%，50%~74%，75%~94%，95%~99%和100%五種狹窄程度，狹窄程度≥50%者診斷為冠心病。<50%的狹窄或顯示正常者為陰性作為對照組。

1.4統計學方法計量資料用t檢驗，計數資料用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05為差異有顯著性。

2.1180例患者CAG和TET檢查結果比較根據CAG結果診斷CHD者（冠心病組）123例，非冠心病者（對照組）57例，兩者結果比較見表1。平板運動試驗（+）和冠脈造影（+）107例（真陽性），平板運動試驗（+）和冠脈造影（-）26例（假陽性），平板運動試驗（-）和冠脈造影（+）16例（假陰性），平板運動試驗（-）和冠脈造影（-）31例（真陰性）。以冠脈造影作為診斷冠心病的金標準，平板運動試驗診斷冠心病的靈敏性為87.0%，特異性為54.4%，準確度為76.7%。26例假陽性中，男7例，女19例。其中11例考慮植物神經功能紊亂，6例患高血壓病，4例考慮X綜合征，5例患有糖尿病。表1180例患者CAG與TET檢查結果

2.2180例患者病變程度CAG與TET核查結果比較見表2。180例患者冠脈造影顯示冠脈有顯著改變者123例（68.3%），狹窄<50%者57例，狹窄50%~74%者47例，狹窄75%~94%者71例，狹窄95%~99%者3例和狹窄達100%者2例。單支病變41例，雙支病變45例，三支病變37例。其中運動平板陰性者81例。冠脈造影顯示冠脈有改變者47例，狹窄<50%者31例，狹窄50%~74%者6例，狹窄75%~94%者8例，狹窄95%~99%者1例和狹窄達100%者1例。單支病變18例，雙支病變12例，三支病變7例。冠脈造影示病變程度不同在運動平板試驗中陽性率不同、性別分佈不同，差異有顯著性。冠心病組平均年齡（57.8±13.2）歲，高於對照組（51.0±11.7）歲（P<0.05）。血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素的比例冠心病組明顯高於對照組（P<0.05）。表2180例CHD患者病變程度和TET檢查結果的比較。

由於冠狀動脈造影術的廣泛開展，越來越多的研究通過對TMT與CAG造影相關性的對比研究，充分肯定了活動平板運動在冠心病診斷中有較高價值。本組病例平板運動試驗診斷冠心病的靈敏性為87.0%（107/123），特異性為54.4%（31/57），準確度為76.7%（138/180），與文獻報道[3，4]，平板運動試驗的平均敏感性為68.0%（23.0%~100.0%）、平均特異性為77.0%（17.0%~100.0%）基本一致，說明平板運動試驗有較高的敏感性，但特異性較低。運動試驗假陰性的患者分析原因如下[5，6]，（1）單支冠脈病變、狹窄程度較輕者易出現運動試驗假陰性。（2）病變進展緩慢，狹窄的單支冠脈所供血區域較小，已建立良好的側支循環，運動時可不表現心肌缺血。（3）運動量不足：本組假陰性患者運動時間較短，運動當量較小，許多患者未達到目標心率。（4）血管狹窄部位相互對應其結果可顯示靜息心電圖正常及平板運動試驗陰性。假陽性原因（1）性別的影響：本組假陽性患者女性佔26例（45.6%），多為絕經期女性，雌激素分泌水平下降，更易存在植物神經紊亂等問題。（2）運動前的靜息心電圖：低鉀血症、完全性左束支傳導阻滯、預激綜合征以及服用洋地黃等多種因素均可引起基礎心電圖ST-T改變。（3）長期高血壓。（4）高血壓伴有心肌肥厚時、運動時，血管擴張能力明顯受限。外周阻力增加，心肌耗氧增加，心內膜下心肌灌注減少，心內膜下心肌缺血，ST段下移。（5）糖尿病患者有微血管病變，心肌微血管毛細血管基底膜增厚，導致血管狹窄及糖尿病患者血流動力學改變，糖代謝障礙致心肌損害而致ST段壓低。

上述資料顯示冠脈造影陽性中平板運動試驗陽性的多為雙支及三支冠脈狹窄或單支病變狹窄程度較重情況。其中雙支及多支冠脈病變者運動試驗的陽性率顯著高於單支病變（P<0.05）。活動平板運動試驗結果對比冠脈造影結果比較：冠狀動脈狹窄≥50%的患者男性所佔比例（64.2%）顯著高於女性患者；活動平板運動試驗結果兩組亦有差異，狹窄50%~74%組運動試驗陽性率最高（87.23%）。冠脈狹窄≥50%與對照組患者比，前者年齡更大、男性更多、陽性運動試驗所佔比例更高。

總之，活動平板運動試驗對冠心病的診斷、病變程度判斷和預後有重要意義，但活動平板運動試驗有一定假陽性及假陰性比例，應結合患者性別、年齡、冠心病危險因素及其他合併症綜合分析。如需進一步明確診斷和選擇治療方案，若可以結合藥物負荷試驗或超聲心動圖、同位素心肌灌注顯像等技術，則能更大程度地提高其評估的準確性和預測能力。