全部喉切除術

，首喉癌病人施行全部喉切除術成功。當時由於術后出血、創口感染、吸入性肺炎、敗血症等嚴重併發症，手術成功率低。早期報道25例喉癌行全部喉切除術，術后1年內全部死亡。本世紀初隨著手術方法和抗感染措施的改進，手術死亡率已明顯降低，至今已成為治療喉癌的一種安全可靠的方法。

喉切除術功率雖，術講終殘疾，術恢復講必須決課題。

近喉切除術喉功建術普遍展，喉切除術減趨勢，該術適證廣泛，故仍治療喉癌規術。

全部喉切除術適用於：

1.聲門上癌①T3～T4；②聲帶已固定；③會厭室帶癌並侵犯聲帶；④侵犯甲狀軟骨或環狀軟骨；⑤侵犯雙側杓狀軟骨；⑥穿出會厭前間隙；⑦侵犯會厭谷達舌根。

2.聲門癌①選擇性T3；②T4；③侵犯杓間區；④侵犯甲狀軟骨或環狀軟骨；⑤向聲門下擴展。

3.聲門下癌①向聲門上擴展；②侵犯環狀軟骨。

4.下咽癌①T2～T4；②梨狀窩和下咽後壁受侵犯；③梨狀窩和環後區受侵犯；④梨狀窩和杓狀會厭襞受侵犯及一側聲帶已固定；⑤喉受侵犯，聲帶子已固定。

5.其他①喉癌各型及下咽癌放療后複發癌；②甲狀腺癌侵犯喉部；③其他喉惡性腫瘤晚期；④聲門閉合不全致長期誤吸。

1.適於行喉部分切除術的病人。

2.已出現遠隔轉移。

3.腫瘤已穿出喉，頸部皮下擴散，侵犯椎前筋膜。

4.全身狀態極差，出現惡病質，嚴重心肺功能不良。

1.思想準備目前手術死亡率很低，但手術可能出現的意外，以及預后，特別術后將喪失發音功能，以及解決術后發聲講話的方法，長期戴氣管套管呼吸應注意的問題，都應向病人及其親屬交待清楚，以解除顧慮，爭取主動配合。

2.檢驗血常規、出凝血時間、血壓、心電圖、胸部X線（包括食管鋇餐）透視、肝、腎功能，注意遠隔轉移。

3.詳細檢查局部，採用間接喉鏡、纖維喉鏡、活組織檢查、喉部X線側位片及斷層片，必要時行顯微喉鏡檢查，CT掃描或MRI，以判定腫瘤範圍、大小。行頸部觸診，觀察淋巴結是否陽性。觸診陽性者，應估計其部位、大小，也可行B型超聲檢查和CT掃描，以確定淋巴結與周圍血管的關係。

4.局部一般準備與喉部分切除術同。

體位與喉部分切除術同。

麻醉：一般採用全身麻醉，先行氣管切開，氣管內插入麻醉導管后開始全身麻醉。局部可酌情採用。

切口的類型和選擇：

切口：切口種類多種多樣，根據病情需要和術者習慣選用。一般採用垂直、T形、橫I形、U形等。

垂直切口，在頸前中線縱行切開，上起自舌骨中點，下達胸骨上切跡，此切口術野窄，需助手用拉鉤牽開暴露。

T形切口，橫切口與舌骨平行達兩側舌骨大角，縱切口起自舌骨中央與橫切口相連，下達胸骨上切跡，術野暴露寬敞、清楚。可同時探查頸內靜脈周圍淋巴結。

橫I形切口，在T形切口的基礎上將舌骨平面之橫切口沿下頜下緣向兩側延長達乳突尖。另一切口在縱切口下端，橫切開達兩側胸鎖乳突肌的外后緣，此切口適於行全部喉切除術並雙頸淋巴結清掃術。

U形切口，上自一側乳突尖下方向下內側走向，達環甲膜平面中線，向對側延長至乳突尖下方。此切口暴露清楚，適於行全部喉切除術及頸淋巴結廓清術。

切開皮膚應深達頸闊肌，翻轉皮瓣時包括頸闊肌和淺靜脈，以防皮瓣壞死。

切口的選擇，要達到暴露充分，符合頸部皮瓣的血流方向（頸部皮膚動脈血流多呈上下垂直走向），皮瓣張力小，不遺留死腔和保護頸動脈的要求。

1.下行切除法自上而下地切除喉。

（1）切開及分離皮瓣：將皮膚、皮下組織、頸淺筋膜、頸闊肌一併切開分離，用血管鉗牽開皮瓣，暴露頸前肌肉。

（2）切斷喉前帶狀肌：分離胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌及甲狀舌骨肌，在舌骨下方1cm處予以切斷，在甲狀軟骨附著處切斷胸骨甲狀肌。切斷之肌肉待喉切除后可重新縫合以加強下咽前壁，如喉前肌已受癌侵犯則須切除。

（3）切斷甲狀腺峽：用彎止血鉗沿氣管前壁分離甲狀腺峽部至其下緣，再用鉗分別夾持兩側腺葉，在中間切斷，然後用絲線縫合結紮。甲狀腺上動脈可與腺葉一齊拉向兩旁，不必結紮切斷，如走行異常影響暴露喉時可予以結紮切斷。如為聲門下癌，須切除氣管環時，則應沿氣管壁分離兩側腺葉，可結紮甲狀腺下動脈。同時切除兩側部分腺葉。

（4）鬆動喉體：先於甲狀舌骨膜兩外側甲狀軟骨上角上方，分出喉上動、靜脈並結紮切斷，同時切斷喉上神經，用骨剪剪斷甲狀軟骨上角，沿甲狀軟骨翼板后緣切斷咽下縮肌。此時應注意結紮甲狀腺上動脈的環甲支，然後將梨狀窩黏膜自甲狀軟骨翼板后內側面分離。再沿甲狀軟骨板後下緣向下切斷甲狀軟骨下角。

（5）切除舌骨：分離切斷舌骨上諸肌，然後切除舌骨體或整個舌骨，這樣可充分切除會厭前間隙，還可減少縫合下咽黏膜時的張力。

（6）切開甲舌膜進入喉咽腔：如留舌骨，在甲狀軟骨上緣水平切開甲狀舌骨膜，至兩側甲狀軟骨上角，再向上切開會厭谷黏膜，進入喉咽腔。或從舌骨上切開會厭谷黏膜進入喉咽腔。此時可見會厭尖，用Allis組織鉗抓住會厭，並向前牽拉。在會厭兩側繼續向下剪開達梨狀窩前內壁，可窺清喉內病變。

（7）切斷氣管取出喉體：在環狀軟骨下緣切斷氣管直達氣管後壁，沿氣管食管壁之間分離，喉體即可取除。如欲保留環狀軟骨，可在環狀軟骨上緣切開向後達環狀軟骨板水平切斷，同時切開環后板後面的黏膜與兩側梨狀窩切口相連，喉體即可取除。

（8）閉合喉咽腔：術者、助手更換手套和手術外衣，檢查術野，充分止血和沖洗創口后，縫合喉咽黏膜第1層，用0號絲線做黏膜切緣下間斷縫合，閉合后呈Y形，第2層做褥式縫合黏膜下層，第3層舌骨下肌如未切除可做肌層縫合，以加強喉咽前壁並消滅死腔。

（9）縫合氣管斷端：從氣管後壁與食管分離，到氣管能抬起與周圍皮膚拉攏無張力止。將氣管斷端欲縫合之兩側皮膚切口做半圓形切除，其大小根據能包繞氣管斷端周緣而定。先用2根2-0腸線將氣管遊離端縫合到胸骨骨衣上，然後將皮膚切緣與氣管斷緣黏膜用絲線行間斷縫合，皮緣要將氣管斷緣覆蓋，形成氣管造口。

（10）放置引流管：置入兩根引流管，從頸部兩側皮膚穿出縫合固定於兩側頸下部。引流管連接負壓吸引裝置。

（11）縫合皮膚切口：依次縫合皮下及皮膚切口。

（12）更換氣管套管：待病人麻醉變淺，呼吸平穩后，充分吸盡氣管內分泌物拔除氣管內麻醉導管，放入全喉切除氣管套管。

（13）包紮：頸部創口放置消毒紗布，用繃帶行頸部加壓包紮，以消滅死腔並達止血目的。

2.上行切除法自下而上地切除喉部，切除喉體以前的手術步驟與自上而下地切除術相似，但它系從環狀軟骨下緣切除后自下而上地切除，故與下行法呈反方向施術。

（1）切除喉體：當喉體遊離后，在環狀軟骨下緣橫行切開環氣管韌帶，如保留環狀軟骨，則在環甲膜切開，向後切開環狀軟骨后板。用組織鉗夾持環狀軟骨向上抬起，鈍性分離環後區軟組織，達杓狀軟骨上緣及兩側梨狀窩的黏膜下層。橫行切開杓間區切跡黏膜，開放喉咽腔即可窺見會厭，鉗夾會厭尖拉向下。根據病變範圍決定從會厭前間隙切開，連同舌骨體一併切除，或保留舌骨從甲狀舌骨膜切開進入喉咽腔，將此切口與杓間切跡切口相接，即可切除喉體。

（2）閉合創口：先閉合喉咽腔，依次縫合肌層、皮下、皮膚，行氣管造口，放置引流等與下行法同。

1.專人護理喉全切除以後，喪失發聲說話能力，術后需由專人照顧。不能用文字表達者，可用圖片表示。由專人護理到創口癒合，經口進食，掌握語言表達能力止。

2.抗感染應用抗生素，防止創口感染。

3.術后出血如術後有大量新鮮血液從引流管或氣管內湧出，系因術中止血不當，血管結紮線脫落引起，應立即打開創口，尋找出血點予以結紮止血，再行縫合。

4.行負壓引流引流管內滲液不多時（每天少於10～15ml），可在24～48h予以拔除，滲液多時可適當延長。

5.更換敷料創口敷料如被滲液浸透應隨時更換，一般24h應更換敷料，檢查創口。

6.氣管護理按氣管切開常規護理。

7.飲食鼻飼流質飲食7～10d，如創口癒合良好，可除去鼻飼管，經口進食；如創口有唾液漏出，應繼續鼻飼至創口閉合。

1.創口感染由於無菌技術的進步和抗生素的廣泛應用，創口感染目前已較過去大為減少，但如處理不當，可致局部感染創口延期癒合，亦可發展成縱隔炎，造成不良後果。為防止術中感染，喉咽腔開放后，助手應隨時吸盡下咽分泌物，或給予阿托品減少分泌，也可用紗條填塞喉咽腔，術中徹底止血，閉合時減少死腔，引流通暢，可減少感染機會。分泌物多時可延長拔管時間。

2.出血術后原發性出血，多因術中止血不當，結紮線滑脫造成。繼發性出血系創口感染，血管壁糜爛引起。術后出血處理不及時，有造成失血性休克乃致死亡的危險。

要求術中徹底止血，仔細檢查術野有無出血點。較大血管要結紮或縫扎止血而不用電凝止血。結束手術時觀察如有新鮮血液從引流管、口腔、氣管內湧出，應重新打開創口止血。

繼發感染引起的出血往往不易控制，先施行壓迫止血，若無效，再打開創口止血，同時創口應充分引流，並採取積極有效地抗感染措施。

3.咽瘺術后出現唾液從創口漏出即為咽瘺形成。其原因，可因喉咽黏膜縫合不當，術前放療，手術創口組織不易癒合，創口感染，喉咽黏膜縫線裂開等原因引起。

正常情況下，閉合喉咽腔，縫合喉咽黏膜時行黏膜下層縫合，對合整齊，黏膜不內翻向術側，同時利用黏膜下軟組織和咽縮肌行加強縫合，一般不易形成咽瘺。喉前帶狀肌已切除者，皮下形成較大死腔，造成感染機會，行頸部加壓包紮和負壓引流可消除死腔，減少咽瘺的發生。

咽瘺已形成時，小咽瘺多可自行閉合，直徑在1～2cm左右者，採用蝶形膠布牽引兩側皮膚，加壓包紮亦不難癒合，大咽瘺超過1個月無閉合趨勢者，拉攏縫合難以癒合，且有可能形成下咽狹窄，須利用瘺口周圍皮膚遊離形成皮瓣，做雙層縫合。

4.氣管造口狹窄可因氣管斷端未呈斜面切斷，氣管口小；造口周圍皮膚切除過少，造口處感染；氣管斷端分離不夠，縫合時張力大，造成氣管下縮；造口肉芽形成；皮膚與氣管斷緣縫合不當，瘢痕形成等。

防止狹窄的辦法有：嚴格按手術操作進行，術中視病情盡量保留環狀軟骨的下半環；將氣管斷端切成斜面，以擴大氣管造口；造口周圍皮膚應盡量多切除，縫合造口圓周略有張力即可；術后戴大號全喉切除套管以擴大造口，防止狹窄。如已形成狹窄可行手術整復。

5.氣管軟骨壞死和氣管脫垂；氣管軟骨可因感染和血運不良造成壞死，致軟骨部分吸收和排出、氣管造口與周圍皮膚分離、氣管向下脫垂。

手術時不應過多遊離氣管，縫合時盡量減少縫針對氣管軟骨環的損傷，氣管周圍充分止血，不遺留死腔，以減少感染機會，術后一旦發現氣管造口周圍有炎症反應，應採取有效的抗感染措施。出現氣管脫垂可延期行修復手術。

6.肺內感染目前全部喉切除術后發生肺炎、肺不張、肺化膿症已很少，但是對手術前已有肺部疾病者和年老體弱者，可因術后卧床久，氣管內分泌物瀦留，全身抵抗力低下造成肺內感染。