硬質支氣管鏡

硬鏡的現代價值在於作為介入通道允許纖支鏡及其他器械進入氣道內，經纖支鏡的目鏡觀察定位，在直視下進行支架釋放、激光消融、取異物和冷凍、電切等操作。因此，硬鏡是現代介入性肺病學的主要工具，是呼吸科醫生應當掌握的一項古老的新技術。

今年以來，我國的醫生也認識到硬鏡的重要性，經常舉辦的一些會議和學習班均有硬鏡的專題。但硬鏡的使用離不開專業的麻醉師，呼吸機的伴隨以及一定水平的專業技術，一般來講，他的作用主要是大型的介入操作使用，其他的使用並不重要，就是西方國家也是部分高度專業的人員會使用，一般的專科醫生並不需要熟練掌握，同時是一個熟練配合的小組在操作，要是在一個小組有比較多的、精度要求很高的介入操作經常進行，那掌握硬鏡技術是很有必要的，否則這種技術易學難精，經常出現困難操作，如全身麻醉后硬鏡不能及時置入，很容易出現病人缺氧時間過長，尤其是有氣道阻塞的病人。故針對這種“硬鏡熱”，我們要有高度的清醒的認識，避免引進這種技術和設備后廢置不用或出現不必要的醫療糾紛。

公元前400年前後，Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，這也許是氣道內介入的最早雛形。氣道內鏡的發展是與喉鏡的發展相伴隨的。18世紀中葉，Desault提出經鼻氣管內插管緩解窒息並取出異物。1895年, 德國醫生Alfred Kirstein利用一條橡皮膠管和一個燈泡檢查喉的下部，並應用一個管狀的壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。Kirstein的學生Gustaf Killian醫生在此基礎上結合了19世紀末的三大發明，即麻醉、可用性光源、上消化道內鏡和喉鏡，在歷史上首次應用內鏡技術來處理呼吸道病變。1897年3月30日，他為一個63 歲的患者取出因進食誤吸入氣管內的一塊豬骨頭，並於1898年在德國海德堡的一個醫學會議上報道了用同樣的方法成功處理了3例氣道異物。 Killian醫生一生致力於氣道內鏡結構的改善和操作技術的提高，並提出了氣管、支氣管樹圖譜，在歷史上確立了“氣道內鏡之父”的地位。另一個對氣道內鏡的發展作出巨大貢獻的是美國醫生Chevaliar Jackson。他構建了美國第一台氣道內鏡，並配備了載光和吸引系統。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食管鏡，支氣管鏡》一書。1930年Jackson醫生和他的兒子在Temple大學建立了首家內鏡診所，培養了大批內鏡專業的傑出人才。其中一位是Johns Hopkins大學醫學院內鏡科主任,E.N.Broyles醫生，他發明了有遠端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內鏡具有前視和側視功能，以觀察上、下葉支氣管及分支。另一位Jackson的學生，Temple大學的Paul H. Holinger醫生髮明了內鏡照相，為資料的處理儲存和教學提供了條件，對內鏡技術的發展和經驗積累發揮了積極作用。此後，英國Redding大學的內科醫生H.H.Hopkins發明了圓形鏡面的觀察目鏡系統，大大改善了硬鏡的照明和影像。前輩們的努力不但使硬質內鏡發展成為今天一項成熟的技術而應用於臨床，並且成為現代介入技術的有力支持。

（一）設備

現代硬鏡為一空心不鏽鋼管，管徑均一，管壁厚2 mm，與100年前Jackson醫生設計的硬鏡類似。成人硬鏡直徑9 mm，長度40cm，遠端是斜面，以便通過聲門和氣道狹窄區域，同時也利於鏟切除去氣道壁上的腫瘤，遠端1/3鏡體的管壁上帶有側孔，便於鏡體進入一側主支氣管時對側氣道保持通氣。

硬鏡的操作端有多個介面，包括呼吸機介面、光源介面、吸引管和激光纖維介面。開口的近端可被封閉或開放，以利於觀察目鏡和其他設施通過。觀察目鏡長50cm，外徑4.5mm，接光源后可通過硬鏡管腔作窺視檢查。光源為STORZ482B冷光源。

現代硬鏡的光導系統是通過管壁引導並反射的遠端照明，因此為操作者提供了較清晰的觀察視野，可以直接通過管腔觀察咽喉乃至氣道，以便於插管、吸引和處理異物。但是最佳的視野則需用觀察目鏡通過硬鏡來獲得。觀察目鏡使光源的利用和視野的清晰度大大提高，同時目鏡也可連接到電視系統便於集體觀察和錄像。其他設施如活檢鉗、吸引管也可通過鏡體工作。

（二）病人準備

硬鏡的操作通常以全身麻醉為主，所以有必要進行標準的術前評估和麻醉評估。麻醉師在術前應與患者談話，告知有關的技術要點和麻醉危險性。根據患者的一般情況、年齡、現病史及醫院的要求選擇相關的檢查，並仔細檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度。

（三）麻醉

內鏡醫生與麻醉師配合默契極為重要，雙方應考慮到患者在檢查治療過程中及術后可能出現的併發症，並對此分擔責任。標準的麻醉監測包括血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。

硬鏡操作要求全身麻醉接呼吸機的標準程序，還需配合使用局麻藥物如利多卡因等進行氣道內局部麻醉以及鎮靜藥物。異丙酚(propofol)是很好的全麻選葯。該葯半衰期短、起效快，患者恢復也快，但是不產生記憶缺失或痛覺缺失。術前應用抗焦慮和遺忘藥物如咪噠唑侖(midazolam)，可以避免患者術后對手術經歷產生恐懼回憶。術中間歇使用靜脈麻醉藥如芬太尼(fentanyl)，不但可以減少異丙酚的用量，還可緩解任何疼痛不適感。對於經驗豐富的操作者，局麻加上鎮靜藥物也可以進行硬鏡的操作，但患者的不適感強烈。故不論從操作或病人的感覺考慮，全麻是值得推薦的標準程序。本書有專題介紹有關的麻醉知識。

（四）通氣

通過硬鏡的側孔可以提供患者高流量的空氣或氧氣，因此有多種通氣方式可供操作者選擇。最理想的通氣方式是患者在麻醉期間能自主呼吸，但該法不能抑制因氣道內操作而引起的咳嗽反射。隨著麻醉的加深，患者雖仍能保持自主呼吸，卻較表淺。這時麻醉醫生有必要提供患者一定的輔助通氣。該方法雖利於患者術后快速清醒，但仍不足以抑制咳嗽反射。純氧供給同時終止呼吸可進行短時間的氣道內操作，如異物處理等，但對於大部分耗時較長的介入操作並不適用。呼吸機控制通氣雖能提供長時間穩定的呼吸支持，卻需使硬鏡的近端及旁路封閉並防止聲門漏氣。Venturi噴射通氣(純氧和50psi)則可使用開放系統，並可在長時間操作期間維持有效的氣體交換。

通氣是否有效可以通過觀察胸壁的起伏活動來判斷。因為Venturi通氣時系統是開放的，空氣可以進入氣道，所以吸入氧的濃度難以確定，故操作過程中需要監測血氧飽和度。Venturi通氣也可通過高頻通氣(100次/分)進行。

（五）操作

硬鏡的插入方法有多種，主要根據操作者的經驗、病人的狀況以及麻醉師的要求來選擇。患者經術前用藥、充足供氧後仰卧於手術台上，全麻並給予牙墊、眼睛保護，方法如下：

1.傳統方法 硬鏡鏡體先用石蠟油潤滑，操作者右手持鏡的近端，左手拇指和食指分別放於下頜和上下牙齒之間，以保護牙齒和打開上下齶，鏡體末端的斜面面向操作者，鏡體垂直進入口腔，見到懸雍垂后右手下壓硬鏡的近端，鏡體遠端使舌根部緩慢抬高，暴露會厭，用硬鏡的斜面挑起會厭后可見聲門開口，將鏡體旋轉90o 並緩慢推過聲門；進入氣管后，將鏡體迴旋90o使斜面保持原位，用左手指以旋轉推進的方式將氣管鏡推進到更深的氣道。進入氣道后，通常先接上呼吸機機械通氣，以保持患者在全麻狀態下有足夠的氧供。然後進一步觀察左、右總支氣管，若需進入右總支氣管，則將患者頭向左轉，硬鏡鏡體緩慢旋轉推進通過隆突，多數情況下可將鏡遠端推進中間支氣管；如進入左總支氣管，則患者的頭向右轉，多數情況下可觀察到上下葉支氣管。完成操作后硬鏡的移出也在直視下、旋轉移動中進行。多數患者在停止靜脈應用麻醉劑10~20分鐘內蘇醒。此後觀察生命體征數小時（根據患者具體情況），待麻醉劑的作用完全消失。根據我院的情況和經驗，觀察時間最少需2小時。

2.直接喉鏡引導法 操作者左手持喉鏡，當觀察到會厭時，即用喉鏡的壓板抬高舌根並輕微帶起會厭；右手操作硬鏡，使鏡體的尖部在會厭下部通過會厭。此時，操作者轉由硬鏡觀察並將鏡體插入聲門深處，同時移出喉鏡。以後的操作同傳統方法。

由於硬鏡的操作是清潔而非無菌的，所以操作過程中醫生的自我保護也極為重要。目前醫生操作時需穿長衣服，戴口、眼罩等，避免分泌物污染並造成疾病的傳播。

（一）氣道異物的處理

異物處理是硬鏡的傳統適應證。但在纖維支氣管鏡廣泛應用的今天，醫生們更傾向於應用不同的附件，如活檢鉗和籃狀異物鉗鉗取異物。纖維支氣管鏡的優點在於可在局麻下進行操作，並可以處理更遠端的異物。然而利用硬鏡可以更快地處理異物，並保證氣道通暢與呼吸支持，所以中央氣道的巨大異物更推薦使用硬鏡。

（二）氣道阻塞

氣管和支氣管器質性狹窄多見於創傷后、某些感染性疾病等引起的肉芽組織增生等，緩解器質性狹窄是治療的關鍵。在硬鏡直視下應用機械探條進行擴張，是治療器質性狹窄的方法之一。應用直徑為6~20F（2.0~6.7mm）的不同探條逐步擴張狹窄口，直至滿意為止，但需注意避免過度擴張造成創傷。

硬鏡的另一個作用是作為放置氣道支架的工具。在全身麻醉狀態下，通過硬鏡直視下放置支架是較為常用的方法，具有安全、定位準確、病人順從性好等優點，值得推廣。

（三）氣道大出血

大咯血的死亡原因通常是窒息，應用硬鏡處理大咯血是一個極為有效的方法，尤其是在出血量較大的情況下。硬鏡可保證有效的通氣，允許應用內徑較大的吸引管排出積血和清除血塊；通過硬鏡可對出血部位進行填塞治療，並且可在直視下應用激光或電凝等技術止血；此外，纖支鏡亦可通過硬鏡進入較深的氣道清除積血等。

（四）兒童氣管鏡檢查

成年人能較好地配合檢查，臨床上多採用纖支鏡檢查。由於兒童難以配合纖支鏡檢查，因此全麻下進行硬鏡操作仍是目前診斷和治療兒童氣道疾病的主要方式。目前已有專為兒童配置的硬鏡系列，可進行氣道檢查、取異物和介入治療等。

（五）氣道內激光消融治療

應用硬鏡進行Nd：YAG激光消融治療是處理良、惡性氣道病變的重要手段，應用硬鏡進行激光治療有以下優點：

1.硬鏡有多個工作通道，允許吸引管和激光光導纖維同時通過，因此激光消融和吸引能夠同時進行，便於保持視野乾淨，利於觀察操作過程。

2.硬鏡有較大的通道，允許較大的活檢鉗通過硬鏡鉗出壞死組織，縮短激光治療時間。

3.與纖支鏡相比，硬鏡不易被激光損傷。

4.在處理過程中，硬鏡可維持一定的氣體通道，給操作者提供較大的觀察視野。

基於上述優點，應用硬鏡進行激光治療是高效和安全的，明顯優於單用纖支鏡。

極少，但由於硬鏡多在全麻下操作，故其禁忌證與全麻大致相同，包括不穩定的血流動力學、致死性心律失常、難以糾正低氧血症的呼吸衰竭等。因操作期間患者頸部的活動度加大，故頸椎關節活動過度或受限均不能進行硬鏡操作，否則會導致生命危險。頜骨和面部創傷或任何限制上下頜骨活動以致鏡體不能進入氣道的情況均為禁忌。喉部狹窄或阻塞性喉癌也影響鏡體的通過。但最首要的禁忌證是未經過正規訓練和沒有操作經驗的內鏡醫生、麻醉師或工作組。

極少，與術前用藥、麻醉用藥、鏡體插入氣道和氣道內活檢等操作有關。操作期間因低氧血症所致的心律失常和心肌缺血，是最危險的併發症。氣道擴張或腫瘤組織處理過程中有可能傷及氣道壁。此外，牙齒、牙齦及喉的損傷也偶有發生。但是，這些少見的併發症可通過充分的術前準備、高效安全的麻醉藥品及完善的監測技術來預防和避免。

硬質支氣管鏡發展到今天已有100年歷史了。30年前，纖維支氣管鏡問世並迅速成為世界範圍呼吸科醫生所鍾愛的臨床診治工具，硬質支氣管鏡的使用一度下降。然而，現代介入性氣道診斷和治療技術的發展給硬質支氣管鏡帶來了新的生命，硬質支氣管鏡這一古老的技術又將開始新的歷史進程。