支氣管鏡

德國喉科醫生Gustav Killian於1897年進行了第一次支氣管鏡檢查。Killian使用硬質支氣管鏡去除豬骨。該過程在患者清醒狀態下進行，給予患者可卡因作為局部麻醉劑。自此至20世紀70年代，硬質支氣管鏡被作為不可替代的氣管鏡。

20世紀20年代Chevalier Jackson改進了硬質支氣管鏡，他使用這種硬質氣管鏡對氣管和主幹支氣管病變進行觀察。與Jackson合作的英國喉科醫生Victor Negus改進了內窺鏡的設計，包括後來的“Negus支氣管鏡”。

1966年Shigeto Ikeda發明了軟性支氣管鏡。軟性氣管鏡最初採用光纖束，需要外部光源進行照明。這些示波器的外徑約為5mm至6mm，能夠彎曲180度並延伸120度，使其能夠進入肺葉和節段性支氣管。最近，光纖氣管鏡已被遠端末端具有電荷耦合器件（CCD）視頻晶元的支氣管鏡所取代。

1) 結構

現代硬鏡為一空心不鏽鋼管，管徑均一，管壁厚2～3mm，與100年前Jackson醫生設計的硬鏡類似。成人硬鏡直徑9～14mm，長度約40cm，遠端是斜面，以便通過聲門和氣道狹窄區域，同時也利於鏟切除去氣道壁上的腫瘤，遠端1/3鏡體的管壁上帶有側孔，便於鏡體進入一側主支氣管時對側氣道保持通氣。

硬鏡的操作端有多個介面，包括呼吸機介面、光源介面、吸引管和激光纖維介面。開口的近端可被封閉或開放，以利於觀察目鏡和其他設施通過。觀察目鏡長50cm，外徑4.5mm，接光源后可通過硬鏡管腔作窺視檢查。光源為STORZ482B冷光源。

2) 使用前準備

硬鏡的操作通常以全身麻醉為主，所以有必要進行標準的術前評估和麻醉評估。根據患者的一般情況、年齡、現病史及醫院的要求選擇相關的檢查，並仔細檢查口腔、牙齒、頜骨及頸的活動度。

標準的麻醉監測包括血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運動等。硬鏡操作要求全身麻醉接呼吸機的標準程序，還需配合使用局麻藥物如利多卡因等進行氣道內局部麻醉以及鎮靜藥物。異丙酚（propofol）是很好的全麻選葯。術前應用抗焦慮和遺忘藥物如咪噠唑侖（midazolam），可以避免患者術后對手術經歷產生恐懼回憶。術中間歇使用靜脈麻醉藥如芬太尼（fentanyl），可減少異丙酚的用量，還可緩解疼痛不適感。

軟性支氣管鏡又稱可彎曲支氣管鏡（flexible bronchoscopy），分為纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡。

1)纖維支氣管鏡 (Bronchofibroscope)

纖維支氣管鏡由光學和非光學2個部分組成。其基本組成部分是玻璃——纖維束。每束纖維直徑為8～12μm，外包第2層玻璃，即外膜。光線不斷被束壁來回反射，以每分鐘反射10000次的速度從鏡頭到達操作者手中的目鏡，在此過程中外膜有助於維持影像的穩定。光纜中也有一條操作通道（直徑>2mm的空腔），自遠端延伸至柄部。該通道可用於吸引、吹氧、滴注沖洗液或藥物（如局部麻醉藥）。但外徑<2mm的纖維支氣管鏡沒有操作通道。自柄部槓桿發出的2條鋼絲走行在光纜中，能控制末端在矢狀面上的運動。金屬“外衣”保護了直至遠端水平的整條插入光纜，光纜末端呈鉸鏈式運動。冠狀面上的運動是通過控制槓桿和旋轉自柄部至遠端的整條纖維支氣管鏡共同實現的。最後一個組成部分是光源，由1束或2束獨立的玻璃纖維束將光線從柄部傳播到遠端，從而照亮目標。從柄部引出一條“通用”光纜可以連接到醫用內鏡光源上。

2)電子支氣管鏡 (Electronic bronchoscope)

電子支氣管鏡是在纖維內鏡的目鏡處連接一微型電荷耦合器（charge coupled device，CCD）介面，可將圖像轉變為數字信號，再在電視系統顯示，如Panasonic松下內鏡圖像電視系統、SONY全數碼內鏡圖像電視系統、EVIS CV-200/230內鏡圖像電視系統等，能夠提供適時圖像捕捉、錄像、編輯等功能。這種CCD能將光能轉變為電能，再經過視頻處理，即對圖像進行一系列加工處理並通過各種方式將圖像儲存和再生，並最終顯示在電視屏幕上，具有影像清晰，色彩逼真，解析度高，還有放大、照像、錄像、微機處理、資料儲存、易於操作、更為安全及便於消毒等優點。

1) 不明原因的慢性咳嗽。支氣管鏡對於診斷支氣管結核、異物吸入及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。

2) 不明原因的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患者，持續l周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助於明確出血部位和出血原因。

3) 不明原因的局限性哮鳴音。支氣管鏡有助於查明氣道阻塞的原因、部位及性質。

4) 不明原因的聲音嘶啞。可能因喉返神經受累引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。

5) 痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。

6) X線胸片和（或）CT檢查提示肺不張、肺部結節或塊影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部瀰漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。

7) 肺部手術前檢查，對指導手術切除部位、範圍及估計預後有參考價值。

8) 胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。

9) 肺或支氣管感染性疾病（包括免疫抑制患者支氣管肺部感染）的病因學診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗（BAL）獲取標本進行培養等。

10) 疑有氣管、支氣管瘺的確診。

1) 拿取氣管內異物

2) 抽取氣管內分泌物及血塊

3) 配合雷射裝置切除支氣管內腫瘤或肉芽組織

4)氣管狹窄病患可施行擴張術或放置氣管內支架。

神智混亂而無法控制的病患，有出血傾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，嚴重心律不整或高血壓控制不佳者，未曾治療之開放性肺結核患者

各種疾病之末期患者，心肺功能不良者，肺動脈高血壓者，氣喘發作或控制不良者，大量咳血者。

1. 檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。

2. 檢查前患者必須拍攝X線正和(或)側位胸片，必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。

3.對於擬行經支氣管活檢的患者，應在檢查前檢測血小板計數、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。

4. 檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水，以避免操作時誤嗆導致肺炎。

5. 檢查前會對喉嚨噴灑局部麻醉劑Xylocaine，操作過程中會從鼻腔提供氧氣，以確保氧氣的充足。

6. 操作時患者不可說話，以免聲帶受傷，但是操作過程中如有不舒服或是胸痛可以舉手表示。

7. 檢查后兩個小時內，因為局部麻醉藥效未退，應避免進食(包括喝水)，以免造成誤嗆，如兩小時后喝水不會嗆到才可進食。

8. 如有切片檢查，術后可能會有短暫少量的血痰或咳血，屬正常的現象。

9. 如有下列情形：咳血量較大且持續不停、劇烈胸痛、呼吸困難，請立即到急診部就診，住院病人請立即告知醫師或護理人員。

麻醉藥劑過敏、換氣不足、支氣管或喉頭痙攣、缺氧、發燒、菌血症，根據報告支氣管鏡檢本身引起的氣胸機率約0.4%，而出血率約0.2%，死亡率約0.03%左右。

經支氣管肺生檢引起的氣胸發生率平均約4%，而生檢之出血率以出血量小於50cc計算，約2.1%。

1.氣喘病患者。

2.凝血功能障礙的病人。

3.冠狀動脈疾病患者(如狹心症、心肌梗塞)。

纖維支氣管鏡（纖支鏡）發明后已廣泛應用於臨床。除在呼吸系統疾病診斷方面取得很大進展之外，在治療方面也得到廣泛應用，現簡述如下。

當前常用的纖支鏡有PENTAXFB－15P，FB－15BS（后一種是攜帶型纖支鏡，可用交流電及電池做光源）以及OlympusBF－P30及P40型，外徑為4．8～4．9mm，屬成人纖支鏡中管徑較細的纖支鏡，也可用於6個月以上的小兒患者，年齡在6個月以下者，以上各型纖支鏡難以插入與通過氣管，可選擇用PENTAXFB－10P型，以及OlympusBF－3c30型，它們的外徑為3．5mm，並有活檢孔，可用於新生兒的檢查及摘取異物。由於異物種類繁多，有金屬的，有植物，也有動物骨頭，在摘取時，要選擇合適的異物鉗（如鱷齒鉗、鼠咬鉗、刮匙或帶金屬籃網的鉗子等）。病情危重時，特別是7歲以下小兒要在手術室內全麻下進行，並有SaO2監測才可。金屬異物，如大頭針跌到段支氣管、亞段支氣管以下時，要有X線或TV引導下進行摘除。手術中，操作要求小心、迅速，防止出血、縱隔氣腫、外傷性氣胸、窒息及心臟停搏。術后觀察有無繼發呼吸道及肺部感染或出血，小兒要觀察氣道是否通暢，由於手術過程中可引起氣管、支氣管粘膜破損出血、炎性分泌物滲出等，要經常吸痰並用血氧儀監護，防止氣管分泌物過多或聲帶水腫而發生窒息。

2.1 慢性呼衰病人呼吸道、肺部感染未控制者，由於多量分泌物阻塞氣道使病情加重，加上病人咳嗽無力，從鼻或口腔吸痰不能達到徹底清除分泌物目的，這時要使用纖支鏡直視下把氣道分泌物抽吸乾淨。

2.2 各種原因引起呼吸衰竭的病人，氣管插管人工通氣后，由於濕化不夠，氣道乾燥，氣道分泌物粘稠，引流不暢阻塞氣道，使氣道阻力加大，人工通氣效果不好，這時要定期用纖支鏡吸痰，加強氣道濕化管理等。

2.3 肺部手術后病人由於滲血、出血與氣道內分泌物集聚阻塞患側或健側氣道，可造成肺不張，如不及時清除氣道分泌物，可使病情加重，直接威脅病者生命，這時要立即用纖支鏡清除氣道分泌物，進行抗感染治療並加強氣道管理。

3.1 支氣管肺泡灌洗(BAL)治療呼吸衰竭　在國內已有多家醫院用BAL對呼吸衰竭進行治療，在常規方法治療不能奏效時採用此法治療，病情可得到改善。灌洗用的液體通常用滅菌消毒的生理鹽水加入對氣道無刺激的抗生素或皮質激素，每次30～50ml，注入后再以13．3～26．6kPa壓力抽吸，重複數次，左右側交替灌洗、抽吸，然後注入抗生素。多數醫院通過此BAL治療後患者PaCO2下降，神志清醒。

3.2 BAL治療肺部感染性疾患　嚴重肺部感染如支氣管擴張症、肺化膿症、肺炎等由於支氣管粘膜充血、腫脹及膿性分泌物增加，引流支氣管被阻塞，全身用藥局部難以達到有效藥物濃度，感染往往難以控制，用BAL治療使傳統方法難以治療的患者經治療后大多數病例獲得滿意效果，嚴重感染者慎用。在抗生素方面，根據細菌培養的葯敏檢查報告，選用青霉素、先鋒V、西力欣、復達欣及妥布黴素等，此外加入適量地塞米松。BAL治療頻度，每周予以2～3次為宜。

3.3 BAL治療肺結核　國內有學者對痰中找到結核菌確診的各型活動肺結核，對其中初治病例和復治病例進行全身抗癆治療局部BAL治療（每周1次，共4次），1個月後，X線顯著吸收為60%以上，比口服化療葯治療3個月、6個月的療效要好，而痰菌陰轉率達到了口服化療葯治療的效果，其中復治病例的病灶吸收顯效率明顯高於文獻中口服半年化療藥物的復治病例組。

3.4 BAL治療支氣管哮喘　有人對哮喘持續狀態1個月以上者，以大量肝素行BAL治療，有效率達90%以上，有人用生理鹽水進行BAL治療，取得一定效果。但不少學者認為哮喘持續狀態患者由於粘液栓和大範圍通氣不足易引起嚴重的低氧血症，此種粘液栓可通過鹽水經支氣管吸出。有人認為此法有一定危險性，對治療的病人要有條件地進行選擇，通常在監護病房內，由訓練有素的醫生進行操作。

3.5 BAL治療肺不張　肺不張多發生在右中葉及左舌葉，也有發生在其它肺葉。對於右中葉炎性引起肺不張，時間在2個月以內者用BAL方法治療多可奏效（包括兒童）。時間超過2個月以上者僅部分有效。抽吸之後向局部注入抗生素（如丁胺卡那黴素0.2g或西力欣0．75g。右中葉因炎性肺不張者，時間在2個月之內者，每周進行BAL治療2～3次，6～8次多可治癒。

3.6 BAL治療塵肺　通過BAL中的全肺灌洗（WLL）來對塵肺急性期進行治療，國內已有數家醫院在進行此項治療研究，有很好的成功經驗。

3.7 BAL治療肺泡蛋白沉著症　早在1963年Ramirez首次給肺泡蛋白沉著症患者用大量液體進行WLL，這是在全麻下進行，灌入液體量大，但尚未制定出統一標準。經WLL治療后能改善患者癥狀。

3.8 BAL治療吸入放射性微粒及其它疾病　應用BAL中的WLL進行清除肺內放射性物質，在進行狗和狒的研究中，確定了WLL的清除效果。

4.1 治療鼻咽癌　對鼻咽癌（NPC）放射治療后複發的病人，採用經纖支鏡直視下，對鼻咽頂部複發病灶用纖支鏡注射針向NPC病灶內注入5-Fu，每周注射2～3次，共注射6次，2個月後鼻咽頂部的癌性病灶完全消失。如果新病人，用此法加上放射治療，效果較好。

4.2 治療中央型肺癌　對於不能手術的病者，經纖支鏡直視下，向腫瘤組織中注射5-Fu，每周2～3次並加用放射治療，可使腫瘤縮小，使氣道阻塞改善，可改善通氣功能。

4.3 治療肺泡細胞癌　對於肺泡細胞癌患者，特別是雙肺罹患此症者，除施用全身化療外，局部使用大劑量5-Fu或DDP（順鉑）灌注治療，尤其當患者全身情況差，不能耐受全身化療者可用此方法治療。常規纖支鏡檢查，如氣道內有多量分泌物時，可抽吸，必要時用類似BAL方法灌洗抽吸后，向一側肺各葉支氣管注入抗癌藥物，每周2～3次（兩肺輪流注葯），每次注入藥物劑量約為全身化療每次用量的1～2倍，注葯后應用止嘔劑及鎮靜劑。

用氣管導管插入胸壁之切口到胸腔內，進行引導。纖支鏡沿導管進入胸腔內，在所檢查的範圍內，如見到自發性氣胸，臟層胸膜有小的破裂孔，有氣泡溢出時，可向裂孔處注入粘合膠或50%葡萄糖液，可使裂孔粘合。如因在臟層和壁層胸膜之間有纖維條索粘連，使裂孔不能閉合時，可用活檢鉗或微型電刀把纖維條索切斷使裂孔處能閉合，起到治療自發性氣胸的作用。如發現胸腔內有出血時，可用電燒灼止血。

瘺孔非腫瘤引起，孔洞約0.3cm以下多可“修補”成功。有人用過的藥物有：10%硝酸銀、粘合劑、速高捷（Solcoseryl）、纖維蛋白膠等。

有人曾用無水酒精注射至出血部位。常用藥物如立止血（Reptilase）可注射到出血部位，也可靜脈推注，止血效果肯定。再有可用高頻電刀通過纖支鏡止血，也可用導管氣囊止血，也可用氣管插管插入氣管打脹氣囊起到止血作用。

對外傷瘢痕引起支氣管狹窄，手術后支氣管內生長的肉芽腫，異物引起的肉芽腫，以及氣管支氣管內良性腫瘤和其它良性病變（如原發性氣管支氣管澱粉樣變）、氣道內原發性惡性腫瘤均可治療。

現常用YAG（釔鋁石榴石）激光和Nd-YAG（摻釹、釔鋁石榴石）激光治療肺癌，也可以治療良性腫瘤及炎性肉芽腫等。

有人對中心型肺癌有氣道阻塞癥狀又不適於手術者或手術后複發者，用微波治療機加溫同時加用放射治療，增強了療效，另有通過纖支鏡進入氣道，可對中心型肺癌、良性疾患進行切割治療類似高頻電刀作用，切割面碳化程度比微型電刀小。

多通過金屬氣管鏡治療氣管或左右主支氣管的惡性腫瘤同時加用放射治療，降溫是用CO氣體，低溫的氣體連接探頭可伸入氣管對惡性腫瘤進行治療。

在應用全身的化療治療外，局部應用在病灶處注葯（異煙肼）、微型電刀切割治療，以及“支架置放”多種方法（視具體情況）進行治療。

常用於協助麻醉插管，呼衰病人的人工通氣以及對支氣管哮喘的哮喘持續狀態的治療。

常用於神志不清患者，全身及較大面積燒傷病人，許多內、外科危重病人，不能進食而需胃腸道補給營養者，常規方法置放胃管失敗者而採用此法可奏效。筆者創此法從1986年以來共對50餘例病人應用，全部獲成功。

支架（Stent）主要應用於氣管及支氣管病變，應用在氣管及支氣管狹窄處並避免進一步狹窄，起著支撐及擴張作用。也用於各種原因所致的氣管壁薄弱、失去支撐作用造成的氣管萎陷。也有人用於難修復的氣管食道瘺。支架的材料有選用塑料、硅膠、金屬。金屬中多選用鎳鈦記憶合金。用特製的鉗夾持，在X線引導下進入氣道病變位置中，起支撐作用。如要拔出時，注入冰水，可以將其鉗出體外，由於金屬支架對局部粘膜、軟組織刺激性大，可使局部潰瘍感染等，局部可生長炎性肉芽組織從金屬縫隙穿過進入腔內，可造成氣道梗阻。現德國已製成金屬及硅膠合制的支架，有氣管的形狀（後壁與食道接觸的部位呈半圓形，凹陷下去），又有左主及右主支氣管的分支，支架中間是金屬支撐，外邊是透明質軟的硅膠，且有不同型號，減少了對局部粘膜軟組織的壓迫與刺激，減少損傷。國內外有人應用在肺和心肺移植后氣道狹窄的治療中，應用支架后，病人氣道分泌物的引流常出現不暢，局部摩擦，易形成慢性細菌感染，可造成血管糜爛出血，甚至大出血，危及病人生命，有待深入研究解決的。