肺結核

1.癥狀

有較密切的結核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱（午後為著）、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經失調等；呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。

2.體征

肺部體征依病情輕重、病變範圍不同而有差異，早期、小範圍的結核不易查到陽性體征，病變範圍較廣者叩診呈濁音，語顫增強，肺泡呼吸音低和濕啰音。晚期結核形成纖維化，局部收縮使胸膜塌陷和縱隔移位。在結核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔積液時，胸壁飽滿，叩診濁實，語顫和呼吸音減低或消失。

3.肺結核的分型和分期

（1）肺結核分型①原髮型肺結核（Ⅰ型）肺內滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發綜合征，兒童多見，或僅表現為肺門和縱隔淋巴結腫大。②血行播散型肺結核（Ⅱ型）包括急性粟粒性肺結核和慢性或亞急性血行播散型肺結核兩型。急性粟粒型肺結核：兩肺散在的粟粒大小的陰影，大小一緻密度相等，分佈均勻的粟粒狀陰影，隨病期進展，可互相融合；慢性或亞急性血行播散型肺結核：兩肺出現大小不一、新舊病變不同，分佈不均勻，邊緣模糊或銳利的結節和索條陰影。③繼髮型肺結核（Ⅲ型）本型中包括病變以增殖為主、浸潤病變為主、乾酪病變為主或空洞為主的多種改變。浸潤型肺結核：X線常為雲絮狀或小片狀浸潤陰影，邊緣模糊（滲出性）或結節、索條狀（增殖性）病變，大片實變或球形病變（乾酪性—可見空洞）或鈣化；慢性纖維空洞型肺結核：多在兩肺上部，亦為單側，大量纖維增生，其中空洞形成，呈破棉絮狀，肺組織收縮，肺門上提，肺門影呈“垂柳樣”改變，胸膜肥厚，胸廓塌陷，局部代償性肺氣腫。④結核性胸膜炎（Ⅳ型）病側胸腔積液，小量為肋膈角變淺，中等量以上積液為緻密陰影，上緣呈弧形。

（2）分期①進展期新發現的活動性肺結核，隨訪中病灶增多增大，出現空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性，發熱等臨床癥狀加重。②好轉期隨訪中病灶吸收好轉，空洞縮小或消失，痰菌轉陰，臨床癥狀改善。③穩定期空洞消失，病灶穩定，痰菌持續轉陰性（1個月1次）達6個月以上；或空洞仍然存在，痰菌連續轉陰1年以上。

肺結核有發熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血的典型癥狀，以及乏力、盜汗、食慾減退、體重減輕等全身癥狀，還有胸痛、呼吸困難等其他癥狀。

肺結核的發病主要與結核分枝桿菌的感染有關，有一些危險因素導致結核分枝桿菌的感染。另外，本病的傳播包括傳染源、傳播途徑、易感人群三個要素。

結核菌屬於放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥、鼠等型。對人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐葯菌發展而形成，也可由於在人體中單獨使用一種抗結核葯而較快產生對該葯的耐藥性，即獲得耐葯菌。耐葯菌可造成治療上的困難，影響療效。

生活貧困

居住擁擠

營養不良

已患肺結核的病人

飛沫傳播

飛沫傳播是最重要的傳播途徑；

主要是通過咳嗽、打噴嚏、大笑、大聲說話等方式將結核分枝桿菌排到空氣中，形成飛沫，進行傳播。

嬰幼兒

老年人

艾滋病患者

免疫抑製劑使用者

患慢性病的人

診斷肺結核的主要檢查有體格檢查、X線檢查、痰塗片檢查、痰培養、纖維支氣管鏡檢查、結核菌素試驗等，這些檢查一般不需要全做，醫生可能會視情況選擇其中一部分檢查來進行診斷。

正常或輕度增高，血沉增快。

酶聯吸附試驗，血中抗PPD-IgG陽性對診斷有參考價值。

腺苷脫氨酶（ADA）含量增高有助於診斷，與癌性胸腔積液鑒別時有意義。

醫生通過身體檢查，可以觀察身體的變化情況，如聽診肺部有無異常呼吸音，觸診淋巴結等。

胸部X線檢查是診斷肺結核的首選方法；還可以判斷肺結核有無活動性。

胸部X線檢查為診斷肺結核的必備手段，可判斷肺結核的部位、範圍、病變性質、病變進展、治療反應、判定療效的重要方法。

痰塗片檢查是簡單、快速、易行和可靠的檢查方法。

痰塗片檢查可以判斷痰中有無抗酸桿菌，對診斷肺結核有極重要的意義。

採用塗片、集菌方法，抗酸染色檢出陽性有診斷意義。也可行結核菌培養、動物接種，但時間長。結核菌聚合酶聯反應（PCR）陽性有輔助診斷價值。

痰培養是診斷肺結核的“金標準”。

痰培養的時間較長，一般為2～8周。

纖維支氣管鏡檢查用於支氣管結核診斷。可以了解支氣管內黏膜變化情況，必要時鉗取活體組織進行病理學檢查和結核分枝桿菌培養。

結核菌素試驗廣泛應用於檢驗是否有結核分枝桿菌感染，並不能判斷結核病。

舊結核菌素（OT）或純化蛋白衍生物（PPD）皮試，強陽性者有助診斷。

醫生一般通過詢問病史，結合臨床表現，即可進行初步診斷。對於癥狀不典型者，可能需要結合X線檢查、痰塗片檢查、痰培養等檢查，來診斷肺結核。

有肺結核接觸史或肺外結核；

出現持續2周以上的咳嗽、咳痰，以及咯血、午後發熱、乏力、盜汗、育齡期婦女可有月經不調等表現。

X線檢查發現邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解或空洞，提示活動性肺結核；若發現鈣化、硬結或纖維化，則提示無活動性肺結核。

痰塗片檢查陽性說明痰中含有抗酸桿菌，可以明確診斷。

痰培養若培養出結核分枝桿菌，也可以明確診斷。

肺結核和肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫等肺部其他疾病都會出現咳嗽、咳痰、發熱、乏力等表現，僅通過癥狀很難區別。

如果出現了上述類似的癥狀，要及時到醫院就診，進行相關的檢查。

醫生需要通過體格檢查、X線檢查、痰塗片檢查、痰培養、纖維支氣管鏡檢查、肺通氣功能測定等檢查，來排除這些癥狀相似的疾病，明確診斷。

一旦發現肺結核的患者，就要將患者進行隔離治療。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術治療。肺結核治療的原則是早期、規律、全程、適量、聯合。

注意卧床休息，減少體力活動。

居室內要保持空氣流通，注意隔離消毒。

可以適當補充維生素及蛋白質。

多飲水及少量多次進食。

主要作用是根除結核分枝桿菌。

常用的抗結核藥物有異煙肼、利福平、鏈黴素、吡嗪醯胺、乙胺丁醇等。

出現咳嗽、咳痰時，可以用一些鎮咳祛痰葯進行治療。

糖皮質激素僅用於結核毒性癥狀嚴重者，主要起抗炎、抗毒的作用。

藥物治療的主要作用在於縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對於每個具體患者，則為達到臨床及生物學治癒的主要措施，合理化治療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物的原則。

（1）早期治療一旦發現和確診后立即給葯治療；

（2）聯用根據病情及抗結核葯的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效；

（3）適量根據不同病情及不同個體規定不同的給藥劑量；

（4）規律患者必須嚴格按照治療方案規定的用藥方法，有規律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停葯，亦不可隨意間斷用藥；

（5）全程乃指患者必須按照方案所定的療程堅持治滿療程，短程通常為6～9個月。一般而言，初治患者按照上述原則規範治療，療效高達98%，複發率低於2%。

外科手術已較少應用於肺結核治療。對大於3厘米的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能並有反覆咯血或繼發感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。手術治療禁忌證有：支氣管黏膜活動性結核病變，而又不在切除範圍之內者全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術。手術前後病人無例外也要應用抗結核葯。1993年我國胸外科在肺結核、肺癌外科手術適應證學術研討會上，提出肺結核手術適應證如下：

（1）空洞性肺結核手術適應證①經抗結核藥物初治和復治規則治療（約18個月），空洞無明顯變化或增大，痰菌陽性者，尤其是結核菌耐葯的病例；②如反覆咯血、繼發感染（包括真菌感染）等，藥物治療無效者；③不能排除癌性空洞者；④非典型分枝桿菌，肺空洞化療效果不佳或高度者。

（2）結核球手術適應證①結核球經規則抗結核治療18個月，痰菌陽性，咯血者；②結核球不能除外肺癌者；③結核球直徑>3厘米，規則化療下無變化，為相對手術適應證。

（3）毀損肺手術適應證經規則抗結核治療仍有排菌、咯血及繼發感染者。

（4）肺門縱隔淋巴結核手術適應證①經規則抗結核治療，病灶擴大者；②病灶壓迫氣管、支氣管引起嚴重呼吸困難者；③病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張，乾酪性肺炎，內科治療無效者；④不能排除縱隔腫瘤者。

（5）大咯血急診手術適應證①24小時咯血量>600毫升，經內科治療無效者；②出血部位明確；③心肺功能和全身情況許可；④反覆大咯血，曾出現過窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。

（6）自發性氣胸手術適應證①氣胸多次發作（2～3次以上）者；②胸腔閉式引流2周以上仍繼續漏氣者；③液氣胸有早期感染跡象者；④血氣胸經胸腔閉式引流后肺未復張者；⑤氣胸側合併明顯肺大皰者；⑥一側及對側有氣胸史者應及早手術。

肺結核具有傳染性，肺結核病的患者會將結核分枝桿菌傳染給其他人。

結核分枝桿菌會通過淋巴管或血液播散到其他臟器，引起腸結核、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、腎結核、骨與關節結核等疾病。

肺結核經過合理化的治療，並堅持早期、規律、全程、適量、聯合的用藥原則，會達到治癒的效果。

給未受結核分枝桿菌感染的嬰兒接種卡介苗。

對於已經患結核病的患者，要及時進行隔離，防止更多的人群患病。

在生活中，居室要通風換氣，注意消毒。

鍛煉身體，提高自身抵抗力和免疫力。

對受結核分枝桿菌感染且易發病的高危人群，進行預防性治療。