乙型肝炎病毒

● 1.形態和結構

● 乙肝病毒在電子顯微鏡下可呈3種形態的顆粒結構：直徑約42nm的大球形顆粒、直徑約22nm的小球形顆粒以及管型顆粒。大球形顆粒（Dane 顆粒）為完整的病毒顆粒，由包膜和核衣殼組成，包膜含HBsAg、糖蛋白和細胞脂肪，核心顆粒內含核心蛋白（HBcAg）、環狀雙股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶，是病毒的完整形態，有感染性；。小球形顆粒以及管型顆粒均由與病毒包膜相同的脂蛋白組成，前者主要由HBsAg形成中空顆粒，不含DNA和DNA多聚酶，不具傳染性；後者是小球形顆粒串聯聚合而成，成分與小球形顆粒相同。

● 2.病毒生活周期

● HBV通過低親和力受體（如硫酸乙醯肝素、蛋白多糖等），黏附到肝細胞表面，再通過大包膜蛋白的preS1區與病毒受體結合介導細胞對病毒的內吞作用。鈉離子-牛磺膽酸供轉運多肽（NTCP）是介導HBV進入細胞和建立感染的重要受體，在內吞體病毒包膜和吞體膜融合將衣殼釋放入細胞質，衣殼被運送至核孔複合體內部的病毒基因組rcDNA釋放入細胞核。在細胞核內，rcDNA可能通過細胞的DNA複製機制轉化成共價閉合環狀DNA（cccDNA）。cccDNA有高度的穩定性，在細胞核內可以維持數月至數年，這是抗病毒治療結束后病毒反彈的根本原因，因此清除cccDNA對根治乙型肝炎具有決定性意義。病毒利用cccDNA轉錄出3.5kb，2.4kb，2.1kb及約0.8kb的mRNA，其中3.5kb為前基因組RNA（pgRNA），可反轉錄出基因組DNA並作為編碼病毒核心蛋白和聚合酶蛋白的模板，HBsAg合成后在粗面內質網中多聚化，並轉運至高爾基體前腔以包裝核心顆粒，裝配好的HBV顆粒與亞病毒顆粒轉運至高爾基體進行HBsAg的糖基化修飾，最後以出芽方式將完整的病毒粒子分泌出宿主細胞而完成生活周期。

● 1.傳染源

● 急性乙肝患者、慢性乙肝患者和乙型肝炎病毒攜帶者是主要傳染源，乙型肝炎病毒感染者無論在潛伏期、急性期或慢性期，其血液都具有傳染性。HBsAg陽性持續6個月以上，沒有肝炎癥狀的體征，肝功能等各項檢查都顯示正常，血清ALT和AST均在正常範圍，肝組織檢查顯示沒有明顯的異常癥狀稱為乙型肝炎病毒攜帶者。慢性患者和病毒攜帶者作為傳染源的意義最大，其傳染性與病毒複製或體液中乙肝病毒的DNA含量呈正比。

● 2.傳播途徑

● HBV主要的傳播途徑是血液傳播（輸血和血製品）。其次是母嬰傳播，即分娩前後及過程中由帶乙型肝炎病毒的母親感染新生兒，母乳餵養也可導致母嬰傳播，該傳播途徑在中國占很大比重，慢性乙型肝炎患者中，40%～50%的患者均來源於母嬰傳播。第三是密切接觸傳播，如通過精液和陰道分泌物傳播病毒。第四是醫源性傳播，如消毒不徹底、不安全注射等。

● （1）血液、血液製品等傳播：HBV在血液中大量存在，極少量含有病毒的血液或血製品進入人體即可導致感染，除輸血外，血液透析、器官移植等均可傳播。

● （1）（2）母嬰垂直傳播：主要是指宮內感染、圍生期傳播以及分娩後傳播，攜帶有HBV的母親可以通過血流感染胎兒。

● （2）（3）密切接觸傳播：目前已證實涎液、汗液、陰道分泌物、精液、乳汁等體液中均含有乙肝病毒，密切的生活接觸，尤其是性接觸傳播是常見傳播方式。

● （3）（4）醫源性傳播：在醫療或預防工作中，由於未能嚴格按規章制度和操作規程而人為地造成病毒傳播，包括使用受污染或消毒不嚴的針管、針頭、采血器等。

● 3.致病機制

● 肝細胞受損程度與機體免疫應答的強弱有關，HBV引起免疫病理損害的機制有以下幾種。

● （1）病毒致機體免疫應答低下：HBV感染時，對外膜抗原的體液抗體應答利於清除血液中的病毒顆粒，對核殼和複製酶抗原的細胞免疫應答清除病毒的同時也損害肝細胞。大多數免疫功能正常的成年人感染HBV后可通過天然免疫及適應性免疫應答的協調作用清除病毒，併產生HBV抗體，若不能有效清除病毒如免疫功能低下或受到抑制，則導致病毒持續感染及在肝細胞內複製，形成慢性感染。HBV感染人體后也可抑制機體免疫功能，免疫功能低下者不能有效清除病毒，使感染遷延不愈繼而慢性化。對病毒抗原的免疫應答與病毒消除和致病機制相關。

● （2）病毒變異產生耐葯：HBV感染持續的原因通常是機體對病毒抗原的免疫應答低下，常見於病毒變異后的免疫逃逸，病毒可通過該機制逃避機體的特異性免疫應答使感染轉為慢性。HBV有高變異性的原因在於病毒有反轉錄複製過程，RNA聚合酶和反轉錄酶缺乏校正功能，容易發生錯誤。HBV在感染過程中由於人體免疫壓力和抗HBV藥物的影響易誘發變異，HBV變異后，可造成病毒不易清除並引起耐葯，降低抗病毒治療的療效。S基因的變異可發生HBsAg陰性的HBV變異株感染，出現“診斷逃逸”。前c/c區基因變異使HBeAg合成受阻，患者HBeAg陰性，但其病毒複製並不受影響，故可檢測到HBV DNA，甚至病毒載量較高；P區基因的變異則可直接影響抗病毒治療效果。

● （3）抗體介導的免疫病理損害：HBV感染后血清中特異性抗體如HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab可直接清除血循環中遊離的病毒，但抗原抗體形成的免疫複合物可沉積於腎小球基底膜、關節滑液囊等處並激活補體，引起Ⅲ型超敏反應。免疫複合物也可沉積於肝細胞內，引起肝毛細血管栓塞，導致急性肝壞死，表現為重症肝炎。HBV感染可使肝特異性脂蛋白抗原暴露，並作為自身抗原誘導機體產生自身抗體，通過直接和間接作用損傷肝細胞。

● （4）細胞介導的免疫病理損害：免疫細胞通過識別細胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原發揮特異性CTL的直接殺傷靶細胞作用。細胞免疫是徹底清除病毒的重要因素，但對於機體來說是把雙刃劍，過度的細胞免疫反應可引發大面積的肝細胞損傷，導致重症肝炎，但細胞免疫功能低下則不能有效清除病毒，易導致感染慢性化。

● 1.HBV抗原、抗體檢測

● 表面抗原(HBsAg)、表面抗體(抗HBs)、е抗原(HBeAg)、е抗體(抗HBe)和核心抗體(抗HBc）稱為乙肝五項，是常用的HBV感染的檢測指標，可反映被檢者體內HBV水平及機體的反應情況，粗略評估病毒的水平。乙肝五項檢測分為定性和定量兩種，定性檢查只能提供陰性或陽性結果，定量檢查則可提供各項指標的精確數值，對乙肝患者的監測、治療評估和預后判斷等方面有更重要的意義，動態監測可作為臨床醫師制定治療方案的依據。除以上五項外，抗HBc-IgM、PreS1和PreS2、PreS1-Ab和PreS2-Ab也逐步應用於臨床，作為HBV感染、複製或清除的指標。

● 2.HBV DNA檢測

● 乙肝五項檢測並不能作為判斷病毒是否複製的指標，而DNA檢測通過擴增病毒核酸，對體內低水平的HBV病毒敏感，是判斷病毒複製的常用手段。DNA是乙肝病毒感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標，HBV-DNA陽性，提示HBV複製和有傳染性，HBV-DNA越高表示病毒複製越多，傳染性越強。乙肝病毒的持續複製是乙肝致病的根本原因，HBV的治療主要是進行抗病毒治療，根本目的是抑制病毒複製，促使乙型肝炎病毒DNA的轉陰。DNA檢測對確診HBV和評估HBV治療效果也具有十分重要的作用，可了解機體內病毒的數量、複製水平、傳染性、藥物治療效果、制定治療策略等並作為評估指標，也是唯一能幫助確診隱匿性HBV感染和隱匿性慢性HBV的實驗室檢測指標。

● 乙肝疫苗接種是有效控制HBV傳播的必要手段，目前中國實行新生兒強制計劃免疫，一出生就接種乙肝疫苗。接種疫苗後有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12年，對高危人群可進行抗-HBs監測，必要時加強免疫。在意外接觸HBV感染者的血液和體液后，應立即檢測乙肝五項，抗-HBs<10mU/ml或抗-HBs水平不詳者立即注射HBIG200～400U以中和病毒。對急性或慢性HBV感染者應按照中華人民共和國傳染病防治法，及時向當地疾病預防控制中心 (CDC) 報告，並應註明是急性乙型肝炎還是慢性乙型肝炎。

● 抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，而乙肝病毒攜帶者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就無需進行抗病毒治療。《慢性乙型肝炎抗病毒治療專家共識》指出，肝功能代償期：HBV DNA水平超過1×104拷貝/毫升和（或）血清ALT水平超過正常值上限，肝活檢顯示中度至重度活動性炎症、壞死和（或）肝纖維化的乙肝患者都需要進行抗病毒治療。常用藥物包括干擾素、拉米夫定，阿德福韋酯，替比夫定，恩替卡韋，替諾福韋酯，克拉夫定等，根據情況選擇適合的藥物。

2019年4月26日，北京大學鄧宏魁研究組、解放軍總醫院盧實春研究組以及復旦大學袁正宏研究組合作在《科學》（Science）雜誌發表了題為《原代人肝臟細胞在體外的長期功能性維持》的研究論文，首次證明利用化學小分子調控細胞信號通路，實現功能細胞在體外的長期維持，並證實此肝細胞在體外支持乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）的長期持續感染，為大量製備功能成熟細胞及其應用提供了可能。