多重耐葯菌

多重耐葯菌（ MDROS）的出現是細菌變異及過度使用抗菌藥物的結果， MDROS感染患者往往病情複雜，治癒困難，需要用較高級抗菌藥物進行治療，且易形成定植菌，給患者造成沉重的經濟負擔。而 MDROS可通過污染的手、物品等方式進行接觸傳播，易造成醫院感染，增加患者的痛苦，延長患者住院日，增加醫療成本等，甚至導致死亡。因此，推進 MDROS醫院感染防控意義重大，不但可以減少MDROS醫院感染的發生，減輕患者的痛苦、死亡和經濟負擔，還可提高醫療質量和醫院的收益。另外實踐也證明，通過採取干預措施可以有效降低 MDROS醫院感染的發生。

細菌的多重耐葯（ multi-drug resistance，MDR）不是天然固有耐葯，而是獲得性耐葯，與抗菌藥物使用強度有關。在國際上，細菌多重耐葯一般指細菌對一類或更多類抗菌藥物耐葯，且通常對除了一類或兩類市場上可購買到的抗菌藥物之外的所有抗菌藥物都耐葯，如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌、萬古黴素耐葯腸球菌等。

多重耐藥性（multi-drug resistance， MDR）系指同時對多種常用抗微生物藥物發生的耐藥性，主要機制是外排膜泵基因突變，其次是外膜滲透性的改變和產生超廣譜酶。最多見的是革蘭陽性菌的MDR-TB和MDR-MRSA，以及常在ICU中出現的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，僅對青黴烯類敏感; 嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對復方新諾明以外的全部抗菌葯耐葯。MDR的出現決定了聯合用藥的必然； MDR菌株的高頻率出現，意味著抗微生物藥物時代即將結束。

微生物耐葯率不斷增加的原因主要是：不合理使用和濫用，如美國用於人類抗感染與農牧業應用各佔50%，其中用於院內抗感染僅佔20%，而社區卻佔了80%，濫用率為20%~50%；在農牧業中治療性應用僅佔20%，而預防和促生長應用卻佔了80%，濫用率為40%~80%，每年有4萬死亡病例是由耐葯菌所致。我國的濫用現象較美國更為嚴重，WHO對我國濫用抗菌葯的評估是：中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌葯；在初級醫療保健體系中30%~60%患者使用了抗菌葯。

細菌對抗菌藥物的耐葯機制可有多種，最重要者為滅活酶如β-內醯胺酶、氨基糖苷鈍化酶等的產生；次為靶位改變如青霉素結合蛋白（PBPs）改變等；其他尚有胞膜通透性改變，使藥物不易進入；細菌泵出系統增多、增強，以排出已進入細菌內的藥物；以及胞膜主動轉運減少、建立新代謝途徑、增加拮抗藥物等，兩種以上的機制常可同時啟動。

細菌特別是條件致病菌，因經常有機會與各種抗菌藥物接觸，故在細菌細胞內的質粒、染色體、轉座子、整合子等上可有耐葯基因或多種耐葯基因的積聚，並藉結合、轉導和轉化而在不同種細菌、革蘭陽性菌和革蘭陰性菌間彼此頻繁交換，耐葯基因一旦獲得較長期存留。轉座子和整合子（以及更小的DNA片段）由於分子量小和活動自如，故在耐葯基因轉移和MDR形成中起主導作用。

在正常情況下由於染色體介導的耐藥性，耐葯菌往往帶有一定缺陷，而質粒介導產生的耐葯菌則與敏感菌一樣，可迅速生長繁殖。但無論質粒或染色體介導的耐藥性，一般只發生於少數細菌中，難與佔壓倒優勢的敏感菌競爭，故其危害性不大；只有當敏感菌因抗菌藥物的選擇性壓力（selective pressure）而被大量殺滅后，耐葯菌才得以迅速繁殖而成為優勢菌，並導致各種感染的發生。因此耐葯菌及MDR的發生和發展是抗菌藥物廣泛應用，特別是無指征濫用的後果。

下列一些建議可能有助於防止MDR的滋長和和繁衍：

1. 嚴格管理MDR感染患者（及帶菌者），辟專室、專區進行隔離；

2. 由訓練有素的專職醫護人員對MDR感染者進行醫療護理，發現為帶菌者時暫調離工作崗位；

3. 檢查每一病員前必須用消毒液洗凈雙手，並按需要更換口罩、白大衣或手套；

4. 每日嚴格進行病室的環境消毒；

5.對醫務人員進行“謹慎和合理使用抗菌藥物”的再教育；

6. 國內外各地區進行統一操作規程的耐葯菌及MDR監測；

7. 嚴格執行抗菌藥物的管理制度，抗菌藥物必須有合格醫生的處方，萬古黴素、廣譜頭孢菌素類、碳青黴烯類等必須經指定醫生復簽後方可發葯；

8. 國內外感染病專業人員（包括管理人員）定期開會、討論和合作。

在醫院或地區內將抗菌藥物分期分批輪替使用，可能有助於敏感菌戰勝MDR，但需國內外多地區推行和鑒定后，始能作出有效與否的正確判斷。加入乳酸桿菌和雙歧桿菌於保健品中當無可非議，但加入有致病可能的腸球菌屬似並不妥當。低毒、對控制MDR有效的新抗菌藥物自當更多開發，但合理用好現有抗菌藥物無疑具有更重要的實際意義。

對革蘭陰性細菌的抗生素選擇對臨床轉歸的影響

考慮到多重耐葯（MDR）的不斷增加，合理選擇抗菌治療對於避免出現治療失敗至關重要。Bochud等在一篇綜述中指出，早期、合理應用抗菌治療例如，對於患革蘭陰性菌菌症和膿毒症的患者，與接受不合理治療的患者相比，合理的抗生素治療能使整體病死率減半（49%對28%，P<0.001）。由於抗菌治療不合理導致的病死率甚至高出產ESBL菌症患者的病死率，後者約為30%~80%。

哪些人具備革蘭陰性耐葯菌感染的危險因素

為了幫助醫生區分攜帶耐葯病原菌患者和無耐葯菌患者，可以回顧以下預測標準（prediction rules）。

預測標準1：與護理相關的革蘭陰性棒狀菌感染，往往是耐葯腸桿菌引發的，除非進行過有創性操作，否則非發酵菌引發感染的可能性不大。使用氟喹諾酮與氟喹諾酮耐葯的發生關係密切。

預測標準2 ：在使用某種抗生素后發生感染，提示有可能對這種藥物產生耐葯，並且對所有聯合選擇藥物（co-selected agents）發生耐葯的可能性也有所增加。

多重耐葯（MDR）的聯合選擇（co-selection）的含義是對青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類、磺胺異唑類或喹諾酮等存在耐葯。

鑒於這些預測標準，通過評價患者和醫療衛生機構之間接觸的程度、早期抗生素治療史以及患者特點，建立了一個耐葯病原菌發生的風險分層體系。