鮑曼不動桿菌

鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii）為非發酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在於自然界，屬於條件致病菌。該菌是醫院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發菌血症、泌尿系感染、繼發性腦膜炎、手術部位感染、呼吸機相關性肺炎等。對常用抗生素的耐葯率有逐年增加的趨勢，並引起臨床醫生和微生物學者的嚴重關注。

國內資料表明，A.baumannii約佔臨床分離的不動桿菌的70%以上。A.baumannii對第三代和第四代頭孢菌素的耐葯率已達63.0%～89.9%。對四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大黴素、奈替米星、妥布黴素）和環丙沙星的耐葯率均達96.3%。我國目前的絕大多數菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治療中效果較差。

形態與染色

革蘭陰性桿菌，大小(0.6~1.0)1m×(1.0~1.6)m,多為球杆狀，兩端鈍圓，散在或成對排列，無芽胞，無鞭毛。革蘭染色時，常不易脫色，尤其是血培養陽性的標本直接塗片染色，易染成革蘭陽性桿菌。

培養特性與生化反應

專性需氧菌，最適溫度35℃,無特殊營養要求，普通培養基生長良好，也可在麥康凱培養基上生長。在血瓊脂平板上形成灰白色、圓形、光滑、邊緣整齊的菌落。氧化酶試驗陰性，觸酶試驗陽性，硝酸鹽還原試驗陰性，無動力，能夠氧化分解葡萄糖和乳糖，能利用枸櫞酸鹽。

抵抗力

對濕熱、紫外線、化學消毒劑有較強的抵抗力，耐低溫。在乾燥的物體表面可以存活25天以上，常規消毒劑只能抑制其生長，不能殺滅，而且耐受肥皂，它是醫務人員手上、醫療器械、物體表面最常分離到的革蘭陰性桿菌。

鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在於自然界的水及土壤、醫院環境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫院環境中分佈很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標本中分離出，在非發酵菌中感染僅次於假單胞菌。本次調查結果顯示，138株鮑曼不動桿菌以痰液及支氣管吸出物標本中檢出最多，其次為膿液及分泌物。

科室分佈以ICU最多，其次為呼吸內科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者。又因為該菌對濕熱紫外線及化學消毒劑有較強抵抗力，常規消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創傷的患者可能被從醫務人員的手或消毒不徹底的醫療器械所帶有的細菌感染的機會較多。

目前不動桿菌屬（Acinetobacter spp.）包含55種，主要有醋酸鈣不動桿菌（A. calcoaceticus）、魯氏不動桿菌（A. lwoffi）、鮑曼不動桿菌（A. baumanii）、溶血不動桿菌（A. haemolytius）、瓊氏不動桿菌（A. junii）和約翰遜不動桿菌（A. johnsonii）等。

不動桿菌廣泛分佈於外界環境中，主要在水體和土壤中，易在潮濕環境中生存，如浴盆、肥皂盒等處。該菌粘附力極強，易在各類醫用材料上粘附，而可能成為貯菌源。此外，本菌還存在於健康人皮膚（25%）、咽部（7%），也存在於結膜、唾液、胃腸道及陰道分泌物中。

感染源可以是病人自身（內源性感染），亦可以是不動桿菌感染者或帶菌者，尤其是雙手帶菌的醫務人員。傳播途徑有接觸傳播和空氣傳播。在醫院裡，污染的醫療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介。易感者為老年患者、早產兒和新生兒，手術創傷、嚴重燒傷、氣管切開或插管、使用人工呼吸機、行靜脈導管和腹膜透析者，廣譜抗菌藥物或免疫抑製劑應用者等。在使用呼吸機者中，肺炎發生率約為3%～5%。

一、肺部感染 就感染來源而言，既有外源性感染，又有內源性感染。口咽部菌體的吸入，很可能是內源性感染的主要發病機制。常有發熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現。肺部可有細濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現。

二、傷口及皮膚感染 手術切口、燒傷及創傷的傷口，均易繼發不動桿菌皮膚感染，或與其他細菌一起造成混合感染。臨床特點與其他細菌所致感染並無明顯不同。多無發熱。偶可表現為蜂窩織炎。

三、泌尿生殖系統感染 不動桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿症，但臨床上無法與其他細菌所致感染區別，其誘因多為留置導尿、膀胱造瘺等。

四、菌血症 菌血症為不動桿菌感染中最嚴重的臨床類型，病死率達30%以上。多為繼發於其他部位感染或靜脈導管術后，少數原發於輸液、包括輸注抗生素、皮質類固醇、抗腫瘤藥物等之後。有發熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數可與其他細菌形成複數菌菌血症。

五、腦膜炎 腦膜炎多發於顱腦手術后。有發熱、頭痛、嘔吐、頸強直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現。實驗室：白細胞總數正常或增多，中性粒細胞數增加。經防污染採樣技術獲得的痰標本，診斷價值較大。痰塗片發現革蘭陰性球杆菌可成為診斷的重要線索。

主要依據API-20NE系統進行生化鑒定，並補充了必要的5項試驗。結果表明，4種不動桿菌均符合不動桿菌屬的一般性狀：氧化酶陰性，觸酶陽性，無動力，吲哚陰性，不發酵糖類，不還原硝酸鹽。在API-20NE系統中，鮑曼不動桿菌72株的鑒定百分率(%id)≥99.0%；醋酸鈣不動桿菌15株的%id≥99.0%；瓊氏不動桿菌3株的%id在95.0%～99.9%之間，平均為98.3%；洛菲不動桿菌6株的%id在97.0%～99.9%之間，平均為99.4%。

鮑曼不動桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產生耐藥性，對重症患者、ICU病房的患者等威脅很大。CRAB（耐碳青黴烯類鮑曼不動桿菌）、MDR-AB（多重耐葯鮑曼不動桿菌）、XDR-AB（泛耐葯鮑曼不動桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫生和患者的噩夢。

在院內感染中，不動桿菌屬的感染佔有較高的比例，而在院內提取到的不動桿菌屬的菌株，絕大多數為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古黴素等存在固有耐葯，對青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯黴素、四環素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐葯率。通常情況下，對鮑曼不動桿菌有較強作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青黴烯類、β-內醯胺類抗生素複合製劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動桿菌對以上藥物的耐葯率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐葯率甚高，碳青黴烯類的耐葯率也有上升。

考慮到鮑曼不動桿菌極易對抗菌藥物耐葯，故用藥時應聯合用藥。常用的方案有β-內醯胺類+氟喹諾酮類、β-內醯胺類+氨基糖苷類等。我個人首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷黴素（時間差攻擊療法），也可選擇氨苄西林/舒巴坦+環丙沙星等）。

隨著醫學技術的飛速發展，對疾病特別是危重病的救治水平不斷提高，廣譜抗生素的廣泛使用是其重要手段之一。但是，臨床治療中濫用抗生素現象非常普遍，在抗生素的強大壓力下，不可避免地產生大量耐葯菌株，這些耐葯菌株已成為當代醫院感染的棘手問題，從本組資料結果顯示，鮑曼不動桿菌對亞安培南、美羅培南的耐葯率相對較低，原因是碳青黴烯類藥物對青霉素結合蛋白（PBPS）親和力強。

但仍有少部分鮑曼不動桿菌對其耐葯，原因可能是其能產生一種能水解碳青黴烯類藥物的β-內醯胺酶ARI-I，這無疑是一個可怕的信號。此外，與頭孢哌酮/舒巴坦的化學結構不同或鮑曼不動桿菌的多重耐藥性表達形式不同有關。而對喹諾酮類抗生素耐葯率達60%以上，這可能是近年來喹諾酮類藥物的廣泛應用引起抗菌藥物介導的耐藥性基因突變，編碼DNA旋轉酶的gyra 或gyrb基因發生突變被認為是細菌產生耐葯的主要原因。此外，氨基糖苷類抗生素的耐葯率皆較高，這可能是本院普遍應用該類抗生素出現的耐葯，給臨床治療帶來了巨大的困難，因此，應注意各類抗生素的合理應用。

試驗結果表明，臨床上不動桿菌感染中，鮑曼不動桿菌占絕大多數(75.0%)，其次為醋酸鈣不動桿菌、洛菲不動桿菌、瓊氏不動桿菌，與有關報道不一致，可能是由於不動桿菌屬的命名較混亂，分類原則及鑒定系統不同所致。在4種不動桿菌的鑒定中，41℃培養時生長，蘋果酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為鮑曼不動桿菌與瓊氏不動桿菌，兩者的區別在於前者苯乙酸鹽同化試驗陽性，且氧化木糖，而後者不氧化木糖，且苯乙酸鹽同化試驗陰性。41℃培養時不生長，癸酸鹽同化試驗陽性，可初步鑒定為醋酸鈣不動桿菌與洛菲不動桿菌，兩者區別在於前者枸櫞酸鹽、苯乙酸鹽同化試驗均陽性，而後者均陰性。

2001～2005年對12種抗菌藥物的藥物敏感監測顯示，12種藥物對鮑曼不動桿菌的耐葯率呈總體上升趨勢，耐葯率最低的IMP，其耐葯率從2001年的6.5%上升至2005年的31.7%，頭孢菌素類（CAZ、CFP、FEP）的耐葯率從2001年的20.0%、38.6%、31.5%上升至2005年的66.7%、72.4%、67.7%；PIP、SXT、ATM、CIP、TZP、LEV耐葯率也從2001年的19.6%～60.2%增加到2005年的52.2%～72.1%；耐葯率下降的有TOB和GEN 2種藥物，其耐葯率分別從2001年的62.8%和63.6%下降到2005年的48.2%和45.2%，這可能與這類藥物臨床上現在不常使用有關。從表3可見，ICU 12種藥物的耐葯率明顯高於非ICU，差異存在非常顯著性（P<0.01），在ICU耐葯率較低的是IMP和TZP，耐葯率分別為41.7%和53.3%，除此外其餘抗生素的耐葯率均在70.0%以上，由此可見，ICU鮑曼不動桿菌耐葯現象已十分嚴重，且表現為多重耐葯。這與鮑曼不動桿菌產生多種酶有關：對頭孢菌素類的耐葯，主要是產超廣譜β-內醯胺酶；對亞胺培南耐葯，主要與產金屬β-內醯胺酶有關；喹諾酮類的耐葯主要與gyrA和parC基因突變有關。

鮑曼不動桿菌有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏

具有多重抗藥性的“超級細菌”目前在日本有擴大感染的跡象。繼2010年9月初發生了日本帝京大學醫學部附屬醫院涉嫌瞞報住院患者大規模感染“超級細菌”的問題之後，位於櫪木縣的獨協醫科大學醫院又檢測出一種新型“超級細菌”。日本政府2010年9月7日決定，要求全國所有的醫療機構一旦發現感染病例要立即上報，並在一周之內對新型“超級細菌”的感染狀況在全國範圍內展開調查。

日本政府發現位於日本東京的帝京大學醫學部附屬醫院發生了大規模的細菌感染事件。這種細菌叫做“多重耐葯鮑曼不動桿菌”，它對於健康人來說並沒有太大的影響，但如果免疫力低下的人感染了這種細菌，就會產生肺炎、敗血症等併發症，甚至導致死亡，這種“超級細菌”幾乎可以抵抗所有的抗生素。

早在2009年8月，帝京大學醫學部附屬醫院就已出現了第一例感染者，然而這家醫院向有關部門報告感染情況卻是在2010年9月2日。到2010年9月1日，感染人數升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人確定死因與感染有關。針對帝京大學醫學部附屬醫院的大規模細菌感染事件，日本厚生勞動省5日成立了專門的緊急應對小組，並於6日對帝京大學醫學部附屬醫院的防疫系統是否得當展開了現場調查。經調查發現，該醫院雖然於2009年1月接到了日本政府下達的上報感染病例的通知，但醫院的所有醫務人員卻不知曉，在聯絡機制上存在問題。

據報道，位於東京都世田谷區的有鄰醫院2010年9月7日又上報了8例感染病例，其中2名死者的死因懷疑與細菌感染有關。經調查發現，在帝京大學醫學部附屬醫院2009年出現的第一例感染患者並沒有出國經歷，感染途徑有可能來自國內。因此，日本專家警告說，鮑曼不動桿菌有可能已經在全國大範圍內開始蔓延，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏。政府應當強化監控體系，盡全力防止感染的擴大化。

繼帝京大學醫學部附屬醫院大規模細菌感染問題之後，位於櫪木縣的獨協醫科大學醫院9月6日又檢測出一種新型“超級細菌”。這種細菌是一種帶有NDM-1基因的大腸桿菌，在NDM-1基因的作用下幾乎可以抵抗所有的抗生素。如果免疫力低下的患者感染了這種細菌，就有可能擴散至全身，產生敗血症等併發症，甚至導致死亡。這種基因具有高傳染性，由於大腸桿菌在日常生活當中廣泛存在，它也極有可能在普通的健康人之間相互傳播。這是首次在日本發現攜帶NDM-1基因的“超級細菌”。

“超級細菌”在日本出現引起了政府的高度重視。相關專家指出，由於新型“超級細菌”具有高度抗藥性和傳染性，這種細菌的抗藥基因還有可能從大腸桿菌轉移到其他種類的細菌上，從而使其他細菌也具有抗藥性。如果“超級細菌”的抗藥基因轉移到沙門氏菌或痢疾桿菌等危險的細菌上，後果將不堪設想。

日本厚生勞動大臣長妻昭在9月7日的內閣會議后對媒體表示，日本政府將對全國範圍內的醫院展開調查。雖然日本的大型醫院都有獨自對細菌進行分析的能力，但日本厚生勞動省要求全國的所有醫院一旦發現具有多重耐藥性的細菌，就要立刻提交國立傳染病研究所進行檢測。此外，日本政府還將成立一個由傳染病專家組成的工作小組，商討具體的防控措施。