小兒支氣管肺炎

● 小兒內科或兒科、呼吸內科或內科

● 室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁等易導致感染機會增加。

● 病原體常由呼吸道入侵，少數經血行入肺。最常見為細菌或病毒感染，也可由病毒和細菌混合感染。

● 此外有營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等合併症，及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發生本病。

● 起病多數較急，發病前數日可有上呼吸道感染表現，如噴嚏、流涕、咳嗽等，小兒支氣管肺炎主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促等。

● 發熱

● 咳嗽

● 氣促

● 精神不振

● 食慾減退

● 煩躁不安

● 輕度腹瀉或嘔吐

● 確診小兒支氣管肺炎需要做體格檢查、外周血檢查、病原學檢查、X線檢查等。

● 通過聽診可了解患者肺部有無異常呼吸音，有助於判斷是否存在支氣管及肺部病變。

● 根據白細胞及中性粒細胞計數，C反應蛋白等結果，可以初步判斷是否存在細菌感染。

● 常用痰培養、血清病毒抗體或病原學核酸檢測、血培養、胸腔積液檢查，可以協助病原學診斷，有助於選擇適宜藥物進行治療。

● 可以觀察到肺部是否有炎症，以及炎症的部位、面積，有助於診斷疾病及評估病情。

● 醫生根據典型癥狀、體格檢查、X線檢查結果，可以確診。

● 有發熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀。

● 肺部有中、細濕啰音。

● X線檢查肺紋理增粗，兩肺下野、中內帶出現大小不等的點狀或小斑片狀影。

● 小兒支氣管肺炎需要和急性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結核等疾病相鑒別。

● 如果出現發熱、咳嗽、呼吸急促等表現，要及時去醫院就診，醫生通過檢查可排除其他疾病。

● 治療原則是改善通氣、控制炎症、對症治療、防止和治療併發症。一般採用綜合治療，治療方法包括一般治療、抗感染治療、對症治療。

● 保證室內空氣流通，預防感染。

● 飲食要營養豐富。

● 經常變換體位，可以減少肺部淤血，促進炎症吸收。

● 適當補充水分。

● 根據細菌培養和藥物敏感試驗結果，選擇適宜的抗菌藥物或抗病毒藥物。

● 肺炎鏈球菌引起的感染，常用青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、萬古黴素等。

● 金黃色葡萄球菌引起的感染，常用甲氧西林、萬古黴素、利福平等。

● 流感嗜血桿菌引起的感染，常用阿莫西林、氨苄西林等。

● 流感病毒引起的感染，常用磷酸奧司他韋。

● 氧療

● ● 如果出現煩躁、面色發紫等缺氧表現，需要吸氧。

● 氣道管理

● ● 及時清除鼻痂、鼻腔分泌物，吸痰，有利於保持呼吸道通暢。

● ● 氣道濕化，有利於痰液排出，霧化吸入可以解除支氣管痙攣和水腫。

● 腹脹

● ● 出現中毒性腸麻痹時，需要禁食和胃腸減壓，也可使用酚妥拉明治療。

● 發熱

● ● 高熱者需要藥物降溫，可使用對乙醯氨基酚、布洛芬等藥物。

● 其他

● ● 必要時使用小劑量糖皮質激素，可減少炎症滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，如合併中毒性腦病，使用激素有助於降低顱內壓。

● 若延誤診斷或病原體致病力強，則可引起併發症，如胸腔積液（如膿胸）、膿氣胸、肺大皰、肺不張、支氣管擴張等。

● 部分人甚至會出現呼吸衰竭、中毒性心肌炎、心力衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等，未及時治療可危及生命。

● 及時治療，預后較好。

● 適當增加體育活動，增強體質。

● 避免使患兒被動吸煙。

● 養成良好的衛生習慣，預防感染。

● 加強室內通風，改善室內環境。

● 積極防治營養不良、貧血及佝僂病等。

● 針對某些常見細菌和病毒病原，疫苗預防接種可有效降低兒童肺炎患病率。目前已有的疫苗包括肺炎鏈球菌疫苗、B型流感嗜血桿菌結合疫苗、流感病毒疫苗等。

1.一般肺炎

一般肺炎主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促，肺部固定性的中、細濕啰音，典型的臨床表現包括：

（1）全身癥狀 起病急驟或遲緩，驟發的有發熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀。發病前可先有數天輕度上呼吸道感染癥狀，熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱。早期體溫多在38℃～39℃，亦可高達40℃左右，大多為弛張型或不規則發熱，新生兒可不發熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時很顯著，每次餵奶時可由鼻孔溢出。腋溫>38.5℃，伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發熱等所致者）應視為病情嚴重。

（2）咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為乾咳，極期咳嗽可減少，恢復期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產兒可無咳嗽，僅表現為口吐白沫等。

（3）氣促 多發生於發熱、咳嗽之後，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個月齡內≥60次/分鐘，2～12個月≥50次/分鐘，1～5歲≥40次/分鐘，大於5歲≥30次/分鐘），重症者呼吸時呻吟，可出現發紺，呼吸和脈搏的比例從1：4上升為1：2左右。

（4）呼吸困難 常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。有些患兒頭向後仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時，抵抗很明顯，這種現象應和頸肌強直區別。呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。

（5）肺部固定細濕啰音 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以後可聞及固定的中、細濕啰音或捻發音，往往在哭鬧、深呼吸時才能聽到。以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，於深吸氣末更為明顯。叩診正常或有輕微的叩診濁音或減低的呼吸音。但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現相應的肺實變體征。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應考慮有無合併胸腔積液或膿胸。

2.重症肺炎

重症肺炎除呼吸系統嚴重受累外，還可累及循環、神經和消化等系統，出現相應的臨床表現：

（1）呼吸衰竭 由於嚴重的缺氧及毒血症，月齡2月～5歲兒童出現胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現者，提示有低氧血症，為重度肺炎，需及時進行血氣分析。肺炎患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無發紺。

（2）循環系統 較重肺炎患兒常見心力衰竭，表現為：①安靜狀態下呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘；②心率突然加快，大於160～180次/分鐘；③驟發極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指（趾）甲微血管充盈時間延長；以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合併症解釋者。④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大或在短時間內迅速增大；⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。亦有學者認為上述癥狀只是肺炎本身的表現，不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭，指端小靜脈網充盈，或顏面、四肢水腫，為充血性心力衰竭的徵象。有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環衰竭徵象。

（3）神經系統 在確認肺炎后出現下列癥狀與體征者，可考慮為缺氧中毒性腦病：①煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結膜水腫，前囟隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染（腦炎、腦膜炎），如有①、②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。

（4）消化系統 嚴重者發生缺氧中毒性腸麻痹時表現為頻繁嘔吐、嚴重腹脹、呼吸困難加重，聽診腸鳴音消失。重症患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。

（5）抗利尿激素異常分泌綜合征 ①血鈉≤130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉≥20mmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透摩爾濃度高於血滲透摩爾濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血症。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似，但治療卻完全不同。

（6）彌散性血管內凝血（DIC）可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。