一度房室傳導阻滯

一度房室傳導阻滯可見於正常人，有的P-R間期可超過0.24s，中青年人發病率為0.65%～1.1%，在50歲以上的正常人中可達1.3%左右。迷走神經張力增高是其產生的原因，一些運動員中發生率可達8.7%。某些藥物如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、鉀鹽、β受體阻滯葯和鈣拮抗藥，中樞和周圍交感神經阻滯葯如甲基多巴、可樂定等均可致P-R間期延長。許多學者常把這類因素引起的P-R間期延長稱為房室傳導延遲，而不稱為房室傳導阻滯。預后良好。一度房室傳導阻滯常見於風濕性心肌炎、急性或慢性缺血性心臟病，在急性心肌梗死患者其發生率為4%～15%，尤其多見於急性下壁心肌梗死患者。也見於心肌炎、甲狀腺功能亢進或腎上腺皮質功能減低、先天性心臟病、心臟手術等。大多為暫時性的，可迅速消失或經過一段時間后消失。在老年人原發性傳導系統纖維化是較常見的原因，呈長期、漸進性傳導阻滯。

迷走神經張力過高所誘發的房室傳導阻滯多為一度或二度Ⅰ型，很少發生二度Ⅱ型，並不產生高度或完全性房室傳導阻滯。所以二度II型、高度、三度房室傳導阻滯多為器質性損害形成的。一度房室傳導阻滯的阻滯部位完全在希-浦系統內。希氏束電圖證實阻滯部位在希氏束中段或下段者佔35%，在希氏束上者佔65%。陳新等（1997）指出未見到阻滯部位在房室結或心房的報告。在體表心電圖上，約29%的患者QRS波是窄的（≤0.10s），約71%的患者QRS波是寬的（≥0.12s）。

1.一度房室傳導阻滯的典型心電圖特點

（1）每一個竇性P波均能下傳心室併產生QRS-T波群。

（2）P-R間期>0.20s（成人）；小兒（14歲以下）P-R間期≥0.18s。

（3）P-R間期大於正常最高值（視心率而定）。

（4）心率無顯著改變時，P-R間期較先前增加0.04s以上，即使P-R間期在正常範圍仍可診斷。

2.一度房室傳導阻滯的阻滯部位在心電圖上的表現

（1）發生於心房內引起的一度房室傳導阻滯的心電圖特點：①P波增寬，有切跡，P-R間期延長，但P-R段大多不延長。而房室結的一度房室傳導阻滯是P-R段延長，可伴或不伴有P波增寬。P-R間期延長的程度顯著者（>0.40s）大多為房室結內一度阻滯，其次是由於心房內阻滯。②只有P-R間期延長，而無P波增寬或切跡。嚴重的心房內傳導延遲常使體表心電圖上的P波振幅顯著減小，此類型很難和房室結的一度阻滯鑒別，只有用希氏束電圖檢查，如P-A間期延長，才可確診。③發生於房室結內的一度房室傳導阻滯的心電圖特點：通常P-R間期>0.40s者。大多為房室結內一度傳導阻滯所致。在希氏束電圖上表現是A-H間期延長，曾有A-H間期延長達900ms的一度房室結內延遲的報道。

（2）發生於希-浦系統引起的一度房室傳導阻滯的心電圖特點有兩種表現：①P-R間期延長伴有束支阻滯或分支阻滯：很可能是不對稱性的不完全性左+右束支阻滯（即一側束支完全阻滯，對側束支一度阻滯）。房室結的一度阻滯多不伴有束支阻滯。所以房室結一度阻滯伴一側束支完全阻滯時。不能除外雙水平阻滯。②僅有P-R間期延長而不伴有束支或分支阻滯：此由對稱性左加右束支一度阻滯所致。在體表心電圖上無法與房室結的一度阻滯鑒別。根據希氏束電圖觀察，P-R間期>0.28s者，系房室結阻滯所產生。如在複查中發現束支圖形時隱時現時，應確定為雙側束支阻滯所致。希氏束電圖中房室結一度阻滯表現為A-H間期延長，而雙側束支阻滯為H-V間期延長。所以，用希氏束電圖來確定阻滯部位最可靠。

3.對典型心電圖的詳細描述

（1）P-R間期的長短與心率有關。在正常心臟，當心率明顯增快時，P-R間期可隨之縮短；但在有心臟病時，心率增快反可使P-R間期延長。無論心率是多少，只要成人P-R間期>0.20s、兒童>0.18s，或超過相應心率時P-R間期的正常上限值，即應診斷為一度房室傳導阻滯。

（2）同一個人在不同時候描記的心電圖上如果心率無明顯改變，而P-R間期增加了0.04s以上，應考慮一度房室傳導阻滯的可能，即使延長的P-R間期仍在正常上限值以內。這是因為P-R間期通常不會改變，除非心率十分快速。此外，當心率增快時，P-R間期不縮短，反而比原來延長了0.04s以上，也應考慮一度房室傳導阻滯。

（3）通常一度房室傳導阻滯的P-R間期大多為0.21～0.35s，但有時可以更長，偶可達到1.0s。有時由於P-R間期顯著延長，QRS波發生得較晚。因此，下一個P波可能重疊在其前的T波內，容易誤診為房室交接區心律。此時必須仔細觀察。

（4）由於心房、房室結或希氏束內傳導延遲所致的一度房室傳導阻滯經常伴以正常的QRS波群，而伴以寬的QRS波（雙側束支水平的阻滯），則以希氏束下阻滯的可能性大，呈一側束支阻滯的圖形。但若雙側束支內的傳導延遲程度相等，其QRS波群也可以是正常的（狹窄的≤0.10s）。一度房室傳導阻滯伴以寬的QRS波時，心電圖圖形對判斷發生房室傳導延遲的部位有一定幫助。當呈現右束支阻滯圖形和正常額面心電軸時，提示伴以房室結內傳導延遲；而當右束支阻滯圖形和額面心電軸左偏時，傳導延遲的部位可在房室結內或在希-浦系統內；當呈現左束支阻滯圖形伴額面心電軸右偏時，提示有50%以上的患者其房室傳導延遲的部位在希-浦系統內。一度房室傳導阻滯伴有雙分支阻滯（右束支阻滯和左前分支阻滯）不應認為是三分支阻滯，尤其當P-R間期很長時，因為一度房室傳導阻滯可能發生在房室結內。當左束支阻滯與P-R間期延長並存時，希氏束內病變的可能性很大。

（5）一度房室傳導阻滯可表現為正常心電圖。即P-R間期正常（≤0.20s）。QRS波為室上性（時限50ms）並伴有正常上限值的P-A間期值（45ms）和A-H間期值（130ms）時，才可出現P-R間期延長。此外，當心房內有輕度延遲（P-A間期>45ms），而A-H間期在正常下限（45ms）和H-V間期也在正常下限值（35ms）時，P-R間期可表現正常。希氏束電圖H-V間期延長診為一度希氏束下阻滯者中，有少數患者P-R間期可在正常範圍，所以不能只依據P-R間期正常、QRS正常而完全排除房室傳導阻滯。

4.一度房室傳導阻滯心電圖分型

（1）一度Ⅰ型房室傳導阻滯：亦稱文氏型一度房室傳導阻滯或P-R間期遞增型。心電圖表現為P-R間期逐漸延長，但未繼以漏搏，其阻滯水平在房室結。文氏型一度房室傳導阻滯可分為下列3型。①完全隱匿型文氏型一度房室傳導阻滯：在常規心電圖上僅表現為一度房室傳導阻滯，只有在給予人工期前刺激引起較長的代償期後方能出現P-R間期的文氏現象。②不完全隱匿型文氏型一度房室傳導阻滯：多在期前收縮的代償期以後出現P-R間期縮短和逐搏延長的文氏現象。這是由於在期前收縮的代償期后A-V區脫離了不應期而傳導功能暫時改善引起的。插入性室性期前收縮由於沒有代償期常引起期前收縮后P-R間期更延長而形成逆文氏現象。③完全顯示型文氏型一度房室傳導阻滯：主要是一度房室傳導阻滯合併二度竇房阻滯。竇房阻滯無論系Ⅰ型還是Ⅱ型均可引起P-P間期有規律地長短交替。長的P-P間期使A-V區的傳導功能得以恢復，P-R間期縮短；以後由於P-P間期變短，下傳的P波逐搏落在A-V區相對不應期的更早階段而使P-R間期逐搏延長；竇房阻滯出現長的P-P間期時，P-R間期的文氏周期也終止。此型在聯律性期前收縮時也有機會得以完全顯示。

（2）一度Ⅱ型房室傳導阻滯：亦稱P-R間期固定型房室傳導阻滯。即通常所說的一度房室傳導阻滯，最常見。

（3）一度Ⅲ型房室傳導阻滯：亦稱P-R間期不定型房室傳導阻滯。延長的P-R間期長短不一。P-R間期亦可隨心率快慢而改變，在長的R-R間距之後，P-R間期較短，在短的R-R間距之後，P-R間期較長。其原因可能與迷走神經張力的波動有關。

1.一度房室傳導阻滯時特殊現象的鑒別一度房室傳導阻滯伴有竇性心動過速或房性心動過速時，由於P波的發生可以在舒張中期、舒張早期、收縮晚期和收縮中期，甚至收縮中期的早期等，導致P-R間期的不等，出現P-R間期大於P-P間期或等於P-P間期，或稍小於P-P間期時，容易誤診為其他心律失常。

（1）一度房室傳導阻滯伴有竇性或房性心動過速時，若P-R間期大於P-P間期，則竇性P波需跨越后一個P波下傳心室，稱跨越傳導。此P波稱“跨越性P波”，易誤診為2∶1房室傳導。

（2）一度房室傳導阻滯伴有竇性或房性心動過速時，若P-R間期等於P-P間期，此時由於P波重疊在QRS波中，只見一系列沒有P波（或P′波）的室上性QRS-T波群，此時易誤診為房室交接區心動過速或室上性心動過速。如果刺激迷走神經，如壓迫頸動脈竇使心率減慢，或注射阿托品使心率加快，均可使P波（P′波）從QRS波群中分開而確定診斷。

（3）一度房室傳導阻滯伴有竇性或房性心動過速時，若P-R間期略小於P-P間期，此時由於P波出現在收縮中期的早期，即P波位於J點至T波頂峰這段時間內的偏前部分，易誤診為超常傳導和假超常傳導（空隙現象）。區別點在於超常傳導或假超常傳導是由於在竇性心動過速的基礎上發生房性期前收縮，其出現於收縮中期，而且能意外地下傳。而竇性心動過速（或房性心動過速）伴一度房室傳導阻滯時，只有一種P波（P′波），並且P-R間期（或P′-R間期）明顯延長。

2.與干擾性P-R間期的鑒別插入性期前收縮后可產生P-R間期延長，此因期前收縮的逆行性房室交接區內的隱匿性傳導，使期前收縮后的第1個竇性心動的P-R間期或連續幾個心動的P-R間期延長；房性心動過速由於心房激動P′波下傳到房室交接區時，恰遇該區處在生理性相對不應期，P′波常在前一個心動T波的后支上而引起P-R間期延長。上述兩種情況即所謂房室干擾引起的P-R間期延長。

3.與房室結雙徑路傳導所引起的P-R間期延長的鑒別有時在竇性心律時出現的“一過性”一度房室傳導阻滯，實際上是房室結雙徑路的表現。此時P-R（A-H）間期的延長是由於房室結內快徑路的阻滯、慢徑路的傳導所致。有時竇性心律這次是通過房室結內快徑路傳導。下一次是通過房室結內慢徑路傳導。在心電圖上則表現為短的和長的P-R間期交替出現。

一度房室傳導阻滯通常不產生血流動力學改變，對無癥狀、亦無低血壓或竇性心動過緩者無需特殊處理，主要針對原發病因治療；對心率較慢又有明顯癥狀者可用阿托品口服；或氨茶鹼口服。青少年出現P-R間期延長，但無明顯癥狀，經抗風濕治療后P-R間期恢復正常，應考慮為風濕熱所致。對位於希-浦系統內的一度房室傳導阻滯無癥狀的患者，必須緊密隨訪觀察，因為它可能突然轉變為二度Ⅱ型房室傳導阻滯，甚至轉變為高度或三度房室傳導阻滯。如果患者有暈厥發作病史而又排除了其他原因。儘管心電圖上只有一度房室傳導阻滯，但希氏束電圖證實是希氏束內或希氏束下的一度阻滯，仍應考慮安置起搏器治療。當患者有暈厥史，心電圖P-R間期正常，但希氏束電圖表現為H-V間期顯著延長（>60ms），也應考慮安置起搏器。

1.積極治療原發疾病，及時控制、消除原因和誘因是預防發生本病的關鍵