非霍奇金病

非霍奇金淋巴瘤　位於免疫系統的包括淋巴結，骨髓，脾臟和消化道的淋巴樣細胞惡性單克隆增殖.

非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理學分類仍在研討中，並不斷反映出對本異質性疾病的細胞起源和生物學基礎的新見解。病程長短不一，從無明顯癥狀和早期可耐受到迅速死亡。在某些類型NHL,50%的患兒和約20%的成年患者出現白血病樣的變化.

非霍奇金淋巴瘤較霍奇金病常見。美國每年新診斷約50000病例。各年齡組均可發生，發病率隨年齡而增高。儘管像白血病一樣已有可靠的實驗證據提示某些淋巴瘤由病毒引起，但病因仍不明確。例如HTLV-1(逆轉錄人T細胞白血病-淋巴瘤病毒)已分離出來，而且似乎流行於日本南部，加勒比海，南美和美國東南地區。急性成人T細胞白血病-淋巴瘤，急性發作期臨床表現為皮膚浸潤，淋巴結腫大,肝脾腫大和白血病。白血病細胞是惡性T淋巴細胞，大多伴迂曲形核。常發生高血鈣症，這是由於體液因素而非骨直接受侵犯所致.

在艾滋病中,NHL特別是免疫母細胞和小無裂(Burkitt淋巴瘤)型的發病率增高。已報告原發性侵犯中樞神經系統和彌散性的病變。約30%患者全身淋巴結腫大常先出現於淋巴瘤，提示B細胞多克隆刺激先於淋巴瘤的發生。某些艾滋病伴淋巴瘤可有C-myc基因重排。對化療可能有效，然而毒性常見和條件性感染連續發生，這將造成生存期短暫.

工作分型法將NHL分為具有治療意義的預后組如後述(注意：對預后的評估是以1980年以前的病例生存資料為依據的，因而不一定能確切反映出接受現代療法的預后).

低度惡性淋巴瘤(38%)　彌散性小淋巴細胞；濾泡性小裂細胞；濾泡性混合性小和大細胞.

中度惡性淋巴瘤(40%)　濾泡性大細胞；彌散性小裂細胞；彌散性混合性小和大細胞；彌散性大細胞.

高度惡性淋巴瘤(20%)　免疫母細胞淋巴瘤；淋巴母細胞淋巴瘤；小無裂細胞淋巴瘤(Burkitt或非Burkitt型).

各種各樣的淋巴瘤(2%)　混合淋巴瘤，蕈樣真菌病，純組織細胞型，其他型以及不能分類的淋巴瘤.

近年介紹一種新的病理分類，歐美修訂的淋巴瘤分類法(REAL分類),並逐漸被採納。該法通過結合免疫表型,基因型和核型進行診斷分組，對工作分型法無法確定的病變有實際價值。最重要的新淋巴瘤是粘膜相關淋巴樣腫瘤(MALT,參見第23節)；外套細胞淋巴瘤，這是一種預后差，以前被劃分為彌散性小裂細胞淋巴瘤；以及間變型大細胞淋巴瘤(亦稱Ki-1淋巴瘤).

運用固定或新鮮腫瘤組織的免疫分型，表明80%~85%非霍奇金淋巴瘤源於B細胞,15%源於T細胞和<5%來源於真正組織細胞(單核巨噬細胞)或未定型的裸細胞。免疫學研究已表明淋巴瘤由正常淋巴細胞激活和分化的不同階段而發生，然而除某些T細胞淋巴瘤以外，免疫分型對治療尚無重要意義.

雖然NHL患者有各種各樣的臨床表現，但大多存在無癥狀的外周淋巴結腫大，累及頸部，或在腹股溝,或兩處都被波及。腫大的淋巴結呈橡膠狀，分散，以後則連結在一起。有些病人表現局部病變，但在多數病人是多部位受侵犯.Waldeyer環(主要是扁桃體)是偶爾受侵部位.縱隔和腹膜后淋巴結腫大可造成各種器官的壓迫癥狀。結外病變的臨床癥狀主要由淋巴結病變所造成(如累及胃的癥狀似胃腸道癌症,腸淋巴瘤可引起吸收障礙綜合征).彌散性大細胞淋巴瘤的病人，最初侵犯皮膚和骨的佔15%,而小淋巴細胞淋巴瘤的病人佔7%,約有33%患者伴廣泛的腹部或胸部病變。由於淋巴管阻塞可分別發生乳糜狀腹水和胸腔積液(參見第80節).體重減輕，發熱，盜汗和乏力則表明病變是瀰漫性的.

在NHL常見而霍奇金病卻罕見的兩個問題：(1)由於上腔靜脈受壓迫(上腔靜脈或上縱隔綜合征)造成面部和頸部充血和水腫；(2)由於盆腔淋巴結壓迫泌尿道影響尿流通暢導致繼發性腎功能衰竭.

初診時約33%的病人表現貧血，在大多數晚期病人都會發生貧血。貧血可能是由於胃腸道受侵或血小板減少引起的出血；脾功能亢進或抗球蛋白(Coombs)試驗陽性的溶血性貧血所造成的溶血；淋巴瘤浸潤骨髓，以及藥物和放射療法造成的骨髓抑制而引起。有20%~40%淋巴細胞淋巴瘤和極少數中度惡性淋巴瘤出現白血病期，而高度惡性淋巴瘤經常發生白血病。有15%的病人由於免疫球蛋白的生成進行性地降低，出現低丙球蛋白血症，因而易發生嚴重的細菌感染.

Ki-1間變型大細胞淋巴瘤是一種中度惡性(彌散性大細胞)淋巴瘤，累及兒童和成人。最近證實在惡性細胞上存在Ki-1(CD30)抗原.CD30亦可存在於R-S細胞上。而CD15隻存在於霍奇金病患者。此種淋巴瘤是異質性的，免疫表型表明75%源自T細胞,15%源自B細胞,10%未定。患者可迅速發生進行性皮損損害，淋巴結腫大和內臟損害。本病可誤診為霍奇金病或轉移性未分化癌.

在兒童中,NHL可能是小無裂細胞(Burkitt淋巴瘤),彌散性大細胞，或淋巴母細胞型。兒童NHL的特點是胃腸道和腦膜侵犯，所需的治療措施與成人患者也不一樣。淋巴母細胞型NHL是急性淋巴細胞性白血病(T細胞型)的一種變異型，這是因為二者都易侵犯骨髓，外周血液，皮膚及中樞神經系統，病人常有縱隔淋巴結病及上腔靜脈綜合征.在兒童罕見濾泡型淋巴瘤.

NHL必須與霍奇金病，急性和慢性白血病,傳染性單核細胞增多症,結核(特別是有肺門淋巴結腫大的原發性結核),以及引起淋巴結腫大的其他疾病包括苯妥英鈉所致的假性淋巴瘤相鑒別。只有通過被切除的組織進行組織學檢查才能作出診斷。組織學上通常的診斷標準是正常淋巴結的結構受到破壞，以及包膜和鄰近的脂肪被典型的腫瘤細胞侵犯.表型檢查可確定細胞來源及其亞型，有助於判斷預后,而且對確定治療方案也可能有價值(見下文).通過免疫過氧化酶檢查(常用於未分化惡性腫瘤的鑒別診斷)確定白細胞公共抗原(CD45)存在，而排除轉移性癌。本方法可在固定組織上使用來測定白細胞公共抗原。使用免疫過氧化酶方法也可在固定組織上對大多數表面標誌進行檢查，然而基因重排和細胞遺傳學檢查必需新鮮組織.

(1)組織結構：是診斷惡性淋巴瘤的基本條件之一，惡性 淋巴瘤患者早期病變，可能會傷害部分淋巴結，因此，可以保存部分或大部分淋巴結的結構以外，目前就大多數惡性淋巴瘤來說，淋巴結的結構消失是診斷惡性淋巴瘤的基本條件之一，其中包括淋巴濾泡及淋巴竇消失等等的情況。

(2)淋巴竇的消失：這是診斷惡性淋巴瘤的另一個基本條件，專家稱，這類主要表現在淋巴竇內充滿著腫瘤細胞，致竇的結構會完全消失，病變是呈瀰漫性。但是在結節性淋巴瘤，濾泡間霍奇金病，以及早期的非霍奇金淋巴瘤，淋巴竇可以完全或部分保存，特別是淋巴結的邊緣竇往往在病變後期才能受累。

(3)淋巴結包膜壞死：以前，醫學上對於這方面都是用淋巴結的包膜是否被腫瘤細胞浸潤，評價惡性淋巴瘤的界限存在著。

(4)淋巴濾泡的消失：在結節性惡性淋巴瘤中，專家觀察說腫瘤細胞所構成的濾泡一般都是很大的，都以不一樣的大小存在著，濾泡內的腫瘤細胞均勻一致，有明顯異形性。這種類型的惡性淋巴瘤，淋巴結的基本結構好像存在，但不被認為是良性的。體弱衰竭的老年人，使用過免疫抑製劑的器官移植病人，他們的淋巴結形態學一般情況下反映免疫功能低下，缺乏淋巴濾泡的形成，不能誤認為淋巴結的結構破壞。

(5)組織與細胞形態：對於惡性淋巴瘤的診斷，並不是只有上面這一種方法的，具體的細胞學分析也是非常重要而且必要的。

I期

腫瘤局限於單個淋巴區域或單個淋巴器官如脾臟。

II期

腫瘤涉及兩個或以上淋巴區域或淋巴器官，但都在隔膜一側。

III期

腫瘤涉及隔膜雙側淋巴區域或淋巴器官。

IV期

腫瘤廣泛涉及非淋巴器官。

每期霍奇金病又根據是否有以下癥狀而分為A，B兩個亞型：

A亞型：無發燒，夜間盜汗，6個月內不明原因的體重降低10%以上；

B亞型：有發燒，夜間盜汗，6個月內不明原因的體重降低10%以上。