前牙開合

按照上下切牙切緣間的垂直距離最為分度的標準，將開合分為三度：

Ⅰ：上下切牙垂直分開3mm以內；

Ⅱ：上下切牙垂直分開3-5mm；

Ⅲ：上下切牙垂直分開5mm以上。

1.遺傳因素：遺傳因素不容忽視。關於開合是否存在遺傳的問題，一些學者對此有不同的看法，尚需進一步研究。有的患者在生長發育過程中，上頜骨前份呈向前上旋轉，下頜骨呈向後下旋轉的生長型，可能與遺傳有關。

2.佝僂病：嚴重的佝僂病患者由於鈣、磷代謝異常，骨質疏鬆，下頜骨在提下頜肌群與降下頜肌群的作用下發育異常，下頜支短、下頜角大、下頜角前切跡深，下頜體向下、后旋轉，常形成開合畸形。開合的特徵為前大后小的楔形，而且是大範圍的開畸形。

3.口腔不良習慣：長期的口腔不良習慣破壞了牙垂直方向上的建合動力平衡，影響牙垂直萌出建合，導致開合畸形。口腔不良習慣所致開合患者約佔開病因的68.7%。常見的不良習慣為吐舌習慣，所形成的前牙區開合間隙呈梭形，與舌的形態一致，這是吐舌習慣所致的特徵性開合畸形。此外，如吐舌吞咽、吮拇指、咬唇等口腔不良習慣均可造成前牙區開合，而咬物習慣（如咬鉛筆等）則可能在咬物的位置形成特徵性局部小開合。值得注意的是，吐舌習慣和開合畸形的孿生關係，不管舌習慣是否為始發因素，一旦發生開合也會繼發舌習慣，並且惡性循環，加重開合畸形，從而給開合的病因診斷帶來困難。

4.後段磨牙位置異常：常見於后牙特別是牙弓末端磨牙萌出過度，后牙區牙槽垂直向發育過度，也見於下頜第三磨牙前傾或水平阻生，擠推下頜第二磨牙移位、向方伸長，而高出和平面將其餘牙撐開，形成開合，臨床檢查可見牙弓末端磨牙明顯伸長。開合形成後繼發舌習慣，加重開合畸形，給診斷也帶來困難。

5.外傷：由於意外事故，頜骨骨折、髁狀突頸部骨折等造成頜骨形態發生異常，牙移位，導致部分牙接觸，部分牙被撐開無咬合接觸，形成開合畸形。

1.前牙萌出不足或者后牙萌出過度，或者二者兼有：當患者前牙萌出不足時，上下頜前牙沒有咬合接觸，自然引起前牙的開合畸形，通常為牙性開合，如吐舌等不良習慣可以導致前牙開合。前牙萌出正常，雙側后牙萌出過度，也會導致上下前牙沒有咬合接觸，從而導致前牙開合畸形。

2.前部牙槽生長不足，或者後部牙槽生長過度，或者二者兼有：當患者上下頜前部牙槽萌出不足時，上下頜前牙沒有咬合接觸，自然就出現了前牙開合畸形。而當後部牙槽萌出過度時，上下前牙也沒有咬合接觸，亦形成前牙開合畸形。

3.下頜升支發育不足，導致面前高增加，面后高減小，從而導致上下頜前牙沒有咬合接觸而出現開合畸形，此為骨性開合畸形。長面綜合征畸形即表現為此類開合畸形。

4.青少年骨關節病引起的下頜髁突骨吸收，從而導致下頜升支變短，下頜後下旋轉，進而導致面前高增加，面后高減小，使上下頜前牙沒有咬合接觸，前牙出現開合畸形。

1.牙合表現：前部牙齒或後部牙齒咬合部位在垂直向沒有咬合接觸。磨牙可呈中性關係、遠中關係或者近中關係。

2.合曲線表現：上頜矢狀合曲線曲度增大，下頜矢狀合曲線曲度平或呈反曲線。上下頜合曲線不一致，呈現雙合曲線。

3.頜骨：上頜形態可能正常或寬度發育不足，齶穹高拱，其位置向前上旋轉；下頜骨發育不足，下頜支短、下頜角大、角前切跡深，下頜體向前、下傾斜度增大，下頜骨向下后旋轉。下頜平面角增大，呈高角畸形。

4.軟組織：上下唇閉合不全，頦后縮或前突，面下1/3過長，面前高增加，頦部緊張，頦唇溝不顯，微笑時牙齦暴露過多。

5.口頜功能表現：咀嚼功能及語音功能明顯受到影響，表現為發音不清，尤其是齒音，前牙開合而無法切斷食物，后牙咀嚼效率降低，且隨著開合程度及範圍的增大，功能降低更為嚴重，咀嚼肌張力不足。放鬆狀態下，還可見到有吐舌習慣。

關鍵在於開合的病因和機制的診斷。通過臨床檢查、功能分析、模型分析及X線頭影測量分析，判斷開形成的病因和機制。病因的診斷對治療效果至關重要，X線頭影測量，尤其是垂直向異常指數(overbite depth indicator,ODI)對矯正治療具有指導意義，ODI為A-B平面與下頜平面的夾角、PP平面與FH平面的夾角之和，ODI明確錯畸形垂直向上的問題，並進一步說明垂直向上問題是發生在上頜還是下頜。對中國人來說，當ODI小於72.83°時，表現為開合或具有開合傾向，ODI愈小，骨性開合的可能性愈大。可以通過ODI確定錯畸形垂直向上的問題是骨性的還是牙性的。在診斷和矯正過程中，應密切注意有開合傾向的病例。牙移動速度與ODI存在反比關係，即ODI越小，牙移動速度越快。這是由於ODI小時，上下頜平面傾斜度大，上下后牙牙軸的近中傾斜度也大，而使咬合力的向前分力增大，牙移動速度加快。這也是高角病例后牙支抗易丟失的重要原因。

為便於臨床矯治將開的診斷採用兩種分型——牙型開合和骨型開合。單純的牙型開合較少，早期的牙型開合隨著兒童的生長發育發展為骨型，因此開合畸形的矯治應講究及早開始。

1.牙型開合：主要為牙及牙槽的問題，即前牙萌出不足，前牙牙槽發育不足或(和)后牙萌出過長、后牙牙槽發育過度。后牙或末端區磨牙傾斜，扭轉等位置異常也常見於開合病例。面部無明顯畸形，頜骨發育基本正常。FMA、Y軸角、后前面高比(S-Go/N-Me)、ODI等基本正常。

2.骨型開合：骨型開合患者除牙及牙槽的問題外，主要表現為下頜骨發育異常，下頜支短、下頜角大、角前切跡深、下頜平面陡、下頜平面角(FH-MP)大，PP、OP、MP三平面離散度大，Y軸角大，下頜呈順時針旋轉生長型，后前面高比(S-Go/N-Me)小於62%，ODI小於72.83°，面下1/3過長，嚴重者呈長面綜合征表現，可能伴有上下前牙及牙槽骨的代償性增長。

開合矯治的總體原則是去除病因，根據開合形成的機制、患者的生理年齡，採用合適的矯治方法，通過對前段及後段牙、牙槽垂直向及水平向位置的調整，達到解除或改善開合的目的。必須注意，如果口腔不良習慣不去除，畸形無法糾正，即便暫時糾正也易複發。

1.生長期兒童

(1)牙型開合：多為早期開合，且多為口腔不良習慣引起。混合牙列期可用活動矯治器加舌屏、齶刺改正不良習慣，后牙萌出過多可在對頜后牙區加墊以壓低后牙；年幼兒童一般在破除不良習慣后，上下切牙可以自行生長建立覆；如患者年齡較大，切牙不能自行調整時，根據面部突度、唇齒關係、下頜角大小可在開的上下切牙上粘托槽進行垂直牽引。但恆牙列期如伴有牙列擁擠等其他畸形時，可用固定矯治器在矯治擁擠等畸形的同時糾正開，必要時也可同時戴后牙合墊裝置，並加強咀嚼肌的功能訓練。

(2)骨型開合：分析病因是否為缺鈣所致的佝僂病，如系全身因素引起的畸形則應配合補鈣及全身治療。在去除病因的同時，積極開展生長改良治療，生長早期患者除用前述矯治器外，應配合頦兜進行口外垂直牽引，口內矯治器的合墊應做得較高，以便高效傳遞垂直牽引力，刺激下頜髁突的生長和下頜支的增長，引導下頜骨正常生長。

2.生長後期及成年人

(1)牙型開合：一般用固定矯治器矯治，如Tweed技術及多曲方絲弓技術(multi-loop edgewise arch wire，MEAW)等，必要時配合后牙的墊以壓低后牙。應用多曲方絲弓技術糾正成人開病例，臨床效果較為肯定。MEAW技術為20世紀70年代美籍韓國正畸專家Kim醫師設計的，其基本原理是利用多個垂直、水平複合曲，從而增加了弓絲長度及彈性。每個后牙由於均附有一小複合曲，其在三維空間的位置調整更有效率。隨著微種植支抗的應用，正畸醫生垂直向移動牙的手段越來越多，固定矯治器配合微種植體支抗壓低后牙，療效肯定。如伴有前牙前突、擁擠的患者，可採用拔牙矯治法，可選擇拔除牙弓中、後段的牙，如拔除4個第二前磨牙或4個第一磨牙，讓后牙前移、前牙向後移，下頜Spee曲線的曲度加深。后牙向前移動，頜間距離降低，下頜可能向上、前旋轉，同時上前牙向後、下移動可減少前牙的開合度。此外還應注意破除不良因素，如為第三磨牙阻生，其萌出力使第二磨牙抬高形成全口多數牙開時，應即時拔除阻生的第三磨牙並壓入第二磨牙使之回到正常位置，同時應加強咀嚼肌的肌力訓練以矯治開。

外傷患者，進行手術處理，同時配合固定矯治器矯治，恢復患者的原有合關係。

(2)骨型開合：由於生長發育已基本完成，較難採用引導生長的方法矯治開合。輕度骨型開合患者除了採用前述矯治方法或拔牙矯治方法外，還可採用增加牙代償的掩飾矯治法將開合區的上下頜牙適當代償性伸長，儘可能地改善面部形態，恢復功能。嚴重的骨型開合、長面綜合征患者則應進行正畸-外科聯合治療，可與頜面外科醫師會診后確定術式，用外科手術來矯治骨型開合。