拔牙

20世紀50年代，拔牙原因最多的是齲齒、牙周炎，隨著牙體、牙髓治療技術的發展，因齲齒拔牙者減少，牙周炎仍是拔牙的常見原因。下頜最後一個磨牙阻生，常有牙齦蓋覆，在牙齦與牙冠面之間形成一個深袋，易儲存細菌與食物，引起冠周炎，並反覆發作，為根除其痛苦，常需於炎症消退後拔牙。隨著生活水平的提高，人們要求牙齒整齊、美觀，為使前牙排齊而拔除一、二個前磨牙叫做減數拔牙，是矯正上前牙列不齊的常用方法之一。

①各種牙病不能治癒保存者。

②各種錯位牙、阻生牙和埋伏牙出現癥狀者。

③引起其他疾病的病原牙或病灶牙。

④最後一顆沒有對牙合牙的錯位牙。

消毒、麻醉、分離牙齦、挺松、拔除、紗卷壓迫止血。

主要拔牙器械為骨膜分離器（為分離骨膜或牙齦之用）、牙挺和牙鉗。

拔牙時，一般採用普魯卡因、利多卡因等作傳導或浸潤麻醉。多用改進后的高速渦輪手機拔除阻生牙，它不僅切割速度快，易於將根冠橫斷，分別取出，而且具有耐腐蝕、耐高溫的特點，能用高壓蒸氣、乾熱、煮沸等方法消毒，以避免造成交叉感染，特別是避免對乙型肝炎的傳播。拔牙后不應立即漱口，不要以舌舐吮創口，禁用手指觸摸。2小時后，血塊凝結較好時，才可進食，一般以半流質飲食及軟食為宜，且勿用拔牙側咀嚼，進食后輕漱口，防止創口感染。

拔牙后1～2天，創口有輕痛屬正常現象，若疼痛加劇，則可能有感染。常見的併發症多為急性蜂窩組織炎、頜骨骨髓炎等。主要是金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌引起，其次為肺炎鏈球菌、大腸桿菌、梭形桿菌等的混合感染。腐敗壞死性蜂窩組織炎主要是厭氧菌引起的混合性感染，比較少見。應針對病原菌使用抗菌葯，臨床常用的藥物有磺胺葯、青霉素、卡那黴素及慶大黴素等。卡那黴素用於治療耐青霉素的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或變形桿菌感染，但有可能引起聽神經和腎臟損害，故療程不宜過長（一般7～10天）。慶大黴素作用近似卡那黴素，毒性較小。

拔牙創內充滿血液，約15分鐘即可開始形成血凝塊，數小時后牙齦組織收縮，使拔牙創口變小，24小時后血凝塊逐漸有結締組織長入，3～4天後牙齦上皮由周圍向血凝塊表面生長並完全覆蓋,2周后逐漸有骨組織生長。

拔牙后數日內創部空虛無凝血塊，而為一層具有特殊惡臭的腐敗物所覆蓋。局部有明顯疼痛，向耳顳或下前方擴散，輕探或以冷水刺激可引起劇痛，是拔牙的重要併發症，尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后，干槽症的發生率在10～30%之間。其病因雖經大量研究，認識仍未統一。20世紀60年代認為創傷及感染為主要病因；70年代，中國學者認為除創傷因素外，解剖因素為下頜阻生第三磨牙干槽症的另一重要病因。下頜阻生第三磨牙拔除后，牙槽窩大，因為拔牙窩需要容納部分牙冠，且常缺少兩牙根之間的骨間隔，早期血塊向周圍牙槽壁收縮時，中心部分容易空虛，使血塊感染脫落或脫落感染而發生干槽症。北歐學者認為，纖維蛋白溶解系統活動的增加使血塊分解，是干槽症發病原因。由於創傷併發牙槽炎症，牙槽釋放活化因素，使血塊的纖維蛋白溶解酶原轉變為纖維蛋白溶解酶，使血塊溶解，從而細菌侵入發展成干槽症。因其病理機制是纖維蛋白溶解，故稱為纖維蛋白溶解性牙槽炎。

用碘仿海綿置入拔牙創內可以縮小拔牙創，保持血塊的存在及防止感染。也有人提出用抗血纖溶芳酸預防干槽症。治療干槽症時，在局部麻醉下徹底清創，即以鑷子夾取小棉球蘸3%過氧化氫溶液，反覆擦拭牙槽骨壁，將粘著的腐敗壞死物徹底清除。然後緊密填塞碘仿紗條。這樣可以促進干槽的早期炎症消退和肉芽生長，徹底隔離外界刺激。絕大多數患者治療一次后，疼痛基本消失，不需換藥，10日後即可取出紗條。

如病人全身患血液病、心血管病、甲狀腺功能亢進、糖尿病、肝腎病和急性傳染病等，或有局部急性炎症、惡性腫瘤及放射治療等情況，拔牙能使病情惡化，危及生命健康。所以上述病急性期不應拔牙。在穩定期也應採取防治措施，慎重拔牙。女性月經期慎重拔牙。間手術步驟：消毒、局部麻醉、分離牙齦、挺除或拔除牙齒、檢查創口、咬紗卷。但複雜牙或埋伏牙還須劈開或鑽開牙齒，或切開去骨等複雜手術。併發症：出血、感染、牙槽疼痛、干槽症、骨折、下唇麻木、下頜關節損傷等，應找口腔醫生及時處理。

1、心血管疾病患者

有嚴重的心血管疾病和高血壓在180/100毫米汞柱以上的。一般的心臟病患者，只要沒有心功能不全的表現（如輕微活動或平卧時心慌氣短），都可以拔牙。但拔牙時應做到：麻醉劑中不要加腎上腺素，以免出現心動過速，誘發心衰；麻醉完全、動作輕巧，盡量減少不良刺激，出血或損傷；拔牙前後應給予抗感染預防處理，因為心臟病患者的抵抗力降低，較正常人容易合併感染。

2、高血壓患者

出血性疾病：如血友病、原發性血小板減少性紫癜的患者，體內凝血過程有障礙，故有出血傾向。拔牙后出血難止，會引起大出血而發生生命危險。而白血病患者，由於極易發生感染，拔牙后的創口也可成為一個感染灶，從而導致嚴重的全身性感染，且難以控制。因此，這些病員患牙病時，應作保守治療，禁忌拔牙。

3、月經期

婦女在月經期原則上應當避免拔牙，因為月經期間牙槽可能發生代償性出血。但在月經期拔掉已經鬆動的牙，對病人沒有多大影響。一些“根深蒂固”的牙齒，如阻生牙或埋伏牙，則應等月經過後拔除。有資料顯示，女性在月經周期的第10天左右拔牙最為適宜，此時傷口癒合比較快，不易發生細菌感染。

4、妊娠期

有人認為妊娠期間一律不可拔牙，因為可能導致流產。但大量臨床實踐表明，在妊娠3~7個月拔牙比較安全，對妊娠沒有什麼不良影響。在這個期間拔牙，還應注意以下幾點：

①、在拔牙前一天和拔牙當天，肌內注射黃體酮10毫克。

②、拔牙麻醉劑中不可加腎上腺素。

③、麻醉必須完全，止痛效果要好。對有習慣性流產或習慣性早產史的病人，在妊娠期間禁止拔牙。

5、哺乳期

哺乳期完全可以拔牙，有人說這個時期拔牙，會使乳汁分泌中斷或減少。這種說法是不科學的。臨床實踐表明，對乳汁分泌沒有影響。但不要服用抗菌葯，藥物及其代謝產物可以通過乳汁可能對嬰兒產生影響。服避孕藥期間，避孕藥可使體內的纖維蛋白分解增加，使傷口不能形成良好的血凝塊，病菌容易乘虛而入造成感染，影響傷口癒合。

6、肝、腎功能疾病患者

如慢性肝炎、肝硬化，由於肝功能不好，使參與凝血過程的凝血酶原和纖維蛋白原的含量減少，有出血傾向，拔牙后的創口會出血不止。因此，給這類病人拔牙前應補充適量的維生素K，促進凝血酶原合成，以補充纖維蛋白原的不足，才能避免發生意外。還應注意以下幾點：

①、惡性腫瘤以及精神病的發作期應避免拔牙。

②、糖尿病癥狀未被控制以前。

③、劇烈的運動、勞動后，飲酒之後不宜拔牙。

④、有普魯卡因麻醉藥過敏史者（有的可改為指壓、針麻）。

⑤、感冒炎症期的患者拔牙也需謹慎。

7、甲亢

此類病人可因感染，手術，焦慮一起甲狀腺危象，重者可引起衰竭甚至死亡，故不宜冒然拔牙。如必須拔牙時應做詳細檢查，使其基礎新陳代謝在+20%以下，脈搏每分鐘100次以下，麻藥中不加腎上腺素類血管收縮劑，手術前後應服用抗生素。

8、急性傳染病

惡性貧血，嚴重的肺結核，營養不良，過度疲勞都可以降低機體的抵抗力，延遲傷口癒合，合併感染，因此應暫緩拔牙。

9、有器質性及功能性神經疾患的患者

可能因手術而誘發疾病發作，如必須拔牙，應在神經內科醫生會診於治療后才能進行手術，術前還應給予鎮靜劑。

10、口腔黏膜潰瘍性病變

如急性齦炎，口炎等應暫緩拔牙。

11、位於惡性腫瘤區域內的牙齒

禁忌單獨拔牙，而應在切除腫瘤的同時，連同患牙整塊切除。所以如在患牙區有經久不愈的潰瘍，腫物時應先取活檢，排除惡性腫瘤后再拔牙。

12、放射治療區內的牙齒

在放射治療期間及治療結束后一年內不宜拔牙，以免一起放射性骨髓炎。放療一年後若必須拔牙時應使用抗生素預防術后感染。

1.拔牙后創口上的紗布或棉球，需咬住約半小時至45分鐘才能吐去，咬住紗布時，若有口水請正常咽下。拿掉紗布若仍輕微滲血，需要備用紗布1小時，若仍無效，請再與醫師聯繫。24小時內唾液內有少量血液屬正常現象。口水略帶血色不必驚慌，但若鮮血不停出現，請與醫師聯繫。

2.拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能馬上洗熱水澡，以免創口出血。

3.拔牙後過2小時才能飲食。可吃流質或半流質，不吃過硬、過熱的食物。必須注意的是，2小時后宜迸軟食；食物不宜過熱，並避免用拔牙側咀嚼。否則，在血凝塊未完全機化前，不注意上述要點的話，還會導致血凝塊破壞而出血。

4.拔牙當天不能作劇烈運動或重體力勞動，不飲酒、不吹樂器、不吮吸創口、不漱口。

5.麻醉藥性消失后，拔牙創口略有疼痛，一般不需服藥，若有發熱、疼痛劇烈、腫脹或大量出血則應及時就診。

6.除了第3磨牙與多生牙，一般成人拔牙后均需安裝假牙，大約拔除后2個月可去醫院或牙防所安裝。

7.拔牙后紗布咬合非常重要。牙拔除后拔牙創即為新鮮血液充滿，約於15分鐘便形成血凝塊，將創口封閉。所以正確紗布咬合所咬時間為30分鐘。不宜過早，也不宜過遲。提前會血凝塊未形成，出血不止；延後則血凝塊與紗布凝結，取出紗布時一起帶出，再次出血。同時，強調的是"取出"而非"吐出"紗布。後者往往因用力過猛而破壞血凝塊。

拔牙當天的準備

（1）女性最好不要趕在例假期拔牙，出血會多一些。感染的機會會多一些。

（2）春秋感冒高發的時候盡量避開。難度大的拔牙之後有輕微的發燒得不少見。

（3）至於是上午去拔牙還是下午去拔牙。要區分情況。如果是難度較大的拔牙，建議上午去。上午醫生和患者的體力精力都很好。拔牙以後觀察的時間也長。如果難度不是很大，要拔的牙齒以前有過反覆發炎的經歷，建議下午去拔。拔這樣的牙齒麻藥吸收得不好，可能會疼。下午人對疼痛敏感性會低一些。

（4）如果預料拔牙的難度比較大或者要拔的牙齒是發炎過的。或者怕疼。可以在拔牙之前半個小時吃一片消炎藥和止疼葯。

（5）在拔牙前，先吃一點東西，不宜空腹，空腹拔牙易出現暈厥現象。也不要吃的太多，不要吃太油膩的食物。適當的飲水。吃的太少抵抗力弱，吃的太多，太油膩可能會在拔牙的過程當中噁心，甚至嘔吐。那樣可就麻煩了。很容易感染。然後把牙漱刷乾淨。

（6）高血壓患者應該在護士處測試血壓，做普魯卡因皮膚試驗。

拔牙之後我們要做什麼

（1）首先，最關鍵的是，拔牙以後，要平靜心情，仔細地聽聽醫生的交代，這很重要。

（2）最好在2個小時內不要吃東西，當天要吃軟食、流質或半流質，以溫冷為宜，不吃過硬、過熱的食物。可用另一側咀嚼。

（3）當天不要漱口，不要多吐口水，防止出血或感染。不要因口腔內有血腥味而反覆吮吸、吐掉血凝塊，而致創面不愈。

（4）當天不要刷牙。不吮吸創口。不吹樂器。

（5）拔牙后1周內，口水中有血絲屬正常現象，如遇有出血不止，即去醫院檢查。

（6）拔牙當天盡量少運動，少講話。忌煙酒和辛辣食物。

（7）如拔牙時口腔有縫線，一般在4~5天後才可拆線。

（8）拔牙后應注意創口情況，如有很多出血，應及時就醫檢查。拔牙后創口上的紗布或棉球，需咬住約半小時才能吐去，不要咬得過緊或咬得時間過長。24小時內唾液內有少量血液屬正常現象。

（9）一般拔牙可以不用口服常規抗菌素，如果拔智慧牙或創傷大的牙一定要口服抗生素，癥狀加重的可靜脈輸抗生素。

（10）建議常規拔牙當天使用我科供應的特效純天然漱口水——漱茶，五毫升原液含在口內五分鐘，然後吐出，吐出后不需用清水清潔口腔，每日可以反覆多次，自第二日起可以繼續使用來漱口，可以減輕術后反應。

（11）除了第3磨牙與多生牙，一般成人拔牙后均需安裝假牙，大約拔牙后2月應鑲牙（除阻生齒外），以避免鄰牙倒伏。

（12）拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能馬上洗熱水澡，以免創口出血。

拔牙究竟可能出現哪些問題？出現的幾率有多大？哪些是醫生的技術問題---患者朋友習慣把它稱為醫療事故：

輕微感染：出現幾率70%.

拔牙，尤其是拔智齒以後，有點疼和稍稍的有點腫是正常的，一般不影響您的形象以及正常的學習工作。口服三天消炎藥和止疼葯，一般芬必得和替硝唑即可。

中度感染：出現幾率10%

拔智齒之後出現明顯的面部腫脹和劇烈的疼痛不算意外。只要一天比一天輕就一般沒事。可以加大消炎藥的劑量甚至輸液幾天。可以適當休息一兩天。如果第三天之後還沒有一天比一天輕甚至加重請及時回去看醫生。

重度感染：出現幾率3%

拔智齒之後出現嚴重的腫脹，劇烈的疼痛，張嘴受到限制，這個時候您必須請醫生處理。

拔牙以後24小時之內都是有血絲滲出的。80%的患者在第二天早晨可以停止出血。出血量稍多的可以口服雲南白藥（血栓，心梗等患者禁用！！）出血量很多的要回去請醫生處理。麻醉劑中一般配有止血劑，出血會比較少，一般老年人凝血功能較差，難以止血的概率略增。

這個問題我要特殊的提一下，如果您的牙齒沒有發炎過。而剩下的牙根不足牙根總長度的三分之一的時候。不一定非要把它弄出來。

如果不好弄就不要弄了。強行把它拔出來比留它不拔的損傷更大！！

它可以自行吸收。

打麻藥的時候出現不能閉眼和局部迅速的腫脹。

出現幾率：不足3%.

請相信，這不是醫療事故。是一個意外。不會產生任何的後遺症。

不能閉眼在麻藥作用消退後可以自行恢復，大約在2--3小時之內。

局部的腫脹一般會在兩周左右完全恢復正常。期間一般局部的皮膚經過紅--暗紅---黃---正常。這樣的一個演變過程。

5.同意書還有很多的條文：什麼軟組織損傷，什麼牙槽骨損傷，什麼口腔上頜竇交通，還有患者朋友最擔心的感染乙肝，感染艾滋病等等，這些不是不可能的。不過可能性極小極小。

一、什麼樣的牙應該拔?

有病而不能再作保留的牙就應該拔。例如：牙體因齲蝕過大，不能修復；牙髓有急性化膿炎症或壞死、根尖有慢性感染或膿漏孔的牙齒，經保守治療無法保留的；頜骨外傷性骨折后，位於骨折線上的牙；影響恆牙正常萌出的滯留乳牙；極度鬆動的牙周病患牙，均應考慮拔除，以免造成咀嚼功能喪失。

二、炎症期為什麼不要拔牙?

牙病急性炎症期不要拔牙，因為拔牙的手術創傷會使炎症擴散。在炎症得到控制后或炎症消退期可以拔牙。但急性牙根尖炎卻是拔牙的適應症。是否拔牙要看病人的全身情況來定，拔牙的同時可適當地應用消炎藥物。慢性炎症(如牙周病)時可以拔牙。

三、拔牙斷根怎麼辦?

拔牙斷根一般要取乾淨，因為所拔的牙多是患有慢性炎症的病牙。斷根殘留，可使新鮮創口成為細菌的培養基，極易發生炎症或繼發感染。但如埋伏牙、無齲多生牙、錯位牙均無炎症，雖有小殘根片存留，傷口仍可以癒合良好。

四、患易出血疾病能否拔

有血液病(再生障礙性貧血、白血病等)的患者應禁忌拔牙。

五、孕婦能拔牙嗎?

懷孕后前三個月，或分娩前三個月，一般應禁忌拔牙，因易引起流產。當然，也不是絕對的，應酌情處理。

六、每次拔幾個牙為好?

一般每次拔1一2個牙，休息1一2周后再繼續拔。身體好、恢復快，也可以把周期縮短或一次多拔幾顆牙。需全口拔牙再作假牙的老年牙周炎患者，最好住院拔牙。住院拔牙對傷口癒合及營養調節均為有利。

七、有心臟病的人能拔牙嗎?

口腔是有菌環境，據研究每次拔牙後患者都產生“一過性菌血症”，所以在有先天性心瓣膜病及風濕性心臟病的患者拔牙前、后都要給予抗生素製劑各3天，以防口腔內的甲種溶血性鏈球菌活動，誘發細菌性心內膜炎。高血壓心臟病患者選用針麻較好，因為針灸還可以降壓，調整全身狀況。

八、快拔法拔除兒童替換期的乳牙疼嗎?

不疼。6一12歲是兒童的換牙期，在此期乳牙相繼脫落，恆牙相繼萌出。在替換期，乳牙牙根自行吸收、消失。所以，這期間拔除乳牙時，不用任何麻醉，採用直接快拔法即可。

九、高血壓患者拔牙的指征是什麼?

病牙經常引起疼痛，不能再作保留治療的就該拔除。但必須配合全身用藥使血壓下降或平穩一些，才能拔牙。拔牙前後應注意休息。

十、腫瘤上的牙拔不拔?

在頜骨生長腫瘤時，腫瘤上的牙不要單獨拔除，以防刺激腫瘤擴散、惡變，或傷口久不癒合。故最好和腫瘤一起摘除。

十一、智齒都該拔嗎?

十八歲到二十五歲生長智齒，智齒常萌不出來造成阻生或半阻生，並引起智齒冠周炎(尤其在下頜)，經常發炎的阻生或半阻生智齒就該拔除。不經常發炎的正位智齒可不拔除。

十二、拔牙與鑲牙的相互關係怎樣?

拔牙前要考慮以後鑲假牙設計問題。先計劃好再拔牙。否則，造成鑲牙的困難，影響咀嚼功能的恢復。

牙拔除後半小時吐出紗布卷，一般即不再出血。拔牙后1～2日內唾液中帶少量血絲是正常現象。若仍有明顯出血，即稱為拔牙后出血，絕大多數為局部原因引起，如牙齦撕裂、殘存碎骨片等，清除縫合后，再用紗卷壓迫止血；若為全身原因引起，應在局部處理同時，根據病因進行治療。

面頰部腫脹常發生於智齒拔出術后，開始於術后12-24h,3-5天內漸消退。腫脹區組織鬆軟有彈性，可捏起皮膚，主要是由於創傷組織的滲出和淋巴迴流受阻所致。

拔牙術后感染的主要癥狀為張口受限及吞咽疼痛，局部有紅腫及壓痛。原因主要是術前消毒不仔細，拔牙創傷太大，牙創處理不當、全身情況等。

【判斷標準】

咬緊紗球30min吐出后，24小時內唾液中僅少量血絲或少量滲血為正常；吐出血塊或出血不止為出血併發症。

拔牙麻醉期過後，拔牙創無明顯疼痛為正常；略有疼痛不需服用鎮痛藥物可忍者為輕度疼痛；需服用止痛藥物才能耐受者為中度疼痛；服用一般止痛藥物不能緩解者為劇痛。

拔牙后急性炎症無明顯消退，腫脹加重或拔牙創出現干槽症。

【預防與治療】

拔牙后4-6小時內給予面頰部冷敷，15分鐘/小時，有防止水腫的作用。對於拔牙創傷過大的下頜磨牙，牙槽窩內填入碘仿明膠海綿，有預防拔牙后出血的作用，需先用3%過氧化氫、0．9%生理鹽水沖洗牙槽窩，擊除壞死組織再作紗條填塞；但是因為碘仿有特殊的異味，臨床上有許多病人不能適應，並有少數患者拒用，推薦填塞康復新液明膠海綿，並可以有效預防干槽症，降低腐敗型干槽症的發生。

【作用機理】

康復新明膠海綿填塞對於預防急性炎症拔牙術后併發症有一定的優越性。康復新具有促進血管新生，消除炎症水腫改善創面微循環，促進創面壞死組織脫落，促進肉芽組織增生，加速機體病損組織修復作用。同時可提高機體免疫能力，對非特異免疫細胞起活化作用，這些細胞可直接吞噬病原性物質，並分泌類似於白細胞介素，干擾素，前列腺素和白三烯等活性物質，來調節機體免疫功能，促進組織再生。因此，用康復新明膠海綿填塞急性炎症期拔牙創，能抑制拔牙創炎症反應，改善創面微循環，提高局部免疫能力，達到止血，抗炎，鎮痛，促進組織修復，消除炎症的目的。而且無特殊異味，病人無不適感。康復新明膠海綿填塞拔牙創較疏鬆，有利於引流，減輕疼痛。術后不需複診取出填塞物。

1、將兩側牙齦作水平褥式縫合，縫合后壓迫5～10分鐘。

2、試用碘仿海綿置入牙槽窩上部，然後再用紗卷壓迫。

3、在局部麻醉下，清除牙槽窩內血凝塊和炎性肉芽組織，再用一碘仿紗條，從窩底開始，緊密填入后，咬紗卷加壓，紗條在一周時取出，再換一比較短的鬆鬆放置，更換數次后，窩內就會逐漸有肉芽組織生長而癒合。