肉芽腫性乳腺炎

1、自身免疫性疾病：由乳汁所引起的局部免疫現象及局部超敏反應。非細菌感染，與口服避孕藥的應用有關。也可能為感染、創傷、化學刺激引起炎症，毀壞導管上皮，腔內容物進入小葉間質，引起肉芽腫反應，並進一步破壞小葉結構有關。好發於生育年齡、已婚經產的婦女。

2、可能由於導管內的乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸於小葉間質內，引起局部的炎症反應及超敏反應，導致肉芽組織的形成。

3、病變中可見微膿腫，上皮樣巨噬細胞及異物肉芽腫形成，認為本病的發生為局部感染、創傷及化學物質引起炎症，因炎性損傷導致導管上皮破壞，管腔內容物進入小葉間質，引起肉芽腫性炎症。

巨檢：大小不等的腫塊，沒有包膜，有的切面呈實性，色灰白、質硬，發污。散在爛肉餡狀的壞死病灶，多發大小不等的膿腫，米湯樣或黃白色稠膿，總之病變表現多種多樣。光鏡觀察：見乳腺小葉結構尚有輪廓，低倍觀察乳腺小葉有多數肉芽腫，有的相互融合。高倍觀察有異物型多核巨細胞、上皮樣細胞、嗜酸性細胞、中性白細胞、淋巴細胞等構成肉芽腫病灶。抗酸染色未見結核桿菌，PAS黴菌染色陰性，鏡下所見是乳腺組織慢性炎，肉芽腫散在或大片壞死性融合 可見多核巨細胞反應，淋巴細胞及單核細胞浸潤，部分可見嗜酸性粒細胞浸潤、多伴有膿腫形成。

病理診斷：肉芽腫性小葉性乳腺炎，英文縮寫GLM。

臨床表現：平均年齡為30歲，病程較短，均在5個月以內。

主要表現為：乳腺腫塊，疼痛，質地較硬，形態不規則，與正常組織界限不清，也可有同側腋下淋巴結腫大。發病突然或腫塊突然增大，幾天後皮膚髮紅形成小膿腫，破潰后膿液不多，久不癒合，紅腫破潰此起彼伏。

初起腫塊期酷似乳癌，易造成誤診誤治。有人貿然行乳癌根治術，應當台上冰凍或耐心等待石蠟切片結果。本病還須與乳腺結核，乳房脂肪壞死等相鑒別。

當有紅腫化膿時，可能誤診為漿細胞性乳腺炎，導管擴張症，乳腺結核，或一般細菌性膿腫，錯誤的切開引流，

1、病人若以無痛性腫塊就診，腫塊質地硬、表面不光滑，且與皮膚及周圍組織有輕度粘連，無壓痛或輕壓痛，或發現同側腋窩有腫大淋巴結，其特徵酷似乳腺癌；

2、術前均未行腫塊穿刺塗片細胞學檢查，若針吸細胞學檢查為炎性細胞，有助於與乳腺癌鑒別；

3、由於本病少見，,臨床醫生對該病認識不足，缺乏警惕性；

為減少誤診應注意以下幾點：

1、患者多為年輕女性，病程較短；

2、對於患乳腺腫塊的病人，均應行針吸細胞學檢查，有助於臨床的鑒別診斷；針吸多見炎細胞，無癌細胞；

3、手術台上有懷疑時應做台上冰凍或等石蠟結果，不可貿然切除乳房。

1、臨床特徵

GM高發年齡為28～36歲（20～50歲），多發生於育齡經產婦女，未生育婦女一般不發病，除非長期服用利培酮類抗精神病藥物或高催乳素血症者。GM病變常位於單側，以乳腺外周部位為多，發病初期腫塊位於乳腺實質內，無痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側腋淋巴結腫大，但很少有惡寒、發熱等全身癥狀。不過GM伴棒狀桿菌感染出現發熱和（或）中性粒細胞增高及雙乳發病風險較高，少數病例可能伴雙下肢結節性紅斑，提示4型超敏反應。GM常在短期內病灶迅速增大，治療不當常反覆發作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染髮生是後期的常見併發症，所以認為這些併發症為棒狀桿菌感染所致。

2、影像檢查

影像學檢查有助於評估病變範圍，術前定位病變部位和數目，避免手術遺漏。超聲檢查圖像特點為低回聲腫塊或混合回聲腫塊，可觀察到膿腫波及範圍和皮下膿腫特點以及導管擴張等征像。乳腺X線可表現為片狀或結節狀，不規則影，可有長毛刺或索條狀影，有時與乳腺癌的表現十分相似，鑒別困難。磁共振檢查（MRI）則可因成像時間-信號強度曲線測量提供超聲和乳腺X線影像不能提供的發現，然而超聲檢查、乳腺X線檢查和MRI均不能區分乳腺癌和GM。

3、血液檢驗和細菌培養

血液檢驗對診斷意義很小，主要用於判斷病人的免疫狀態，是否伴有其他自身免疫性疾病和監測激素治療反應，常用的評估指標有血常規、C-反應蛋白、抗核抗體譜以及IgA、IgG、IgM、補體C3和補體C4。因高催乳素血症是GM的一個誘發因素，故血清催乳素檢測也很重要，而且要多次檢測，且必須同時治療，必要時還應做垂體MRI診斷是否有垂體微腺瘤。

細菌培養重點是棒狀桿菌（corynebacterium），多次取膿液培養可提高陽性率，棒狀桿菌是親脂性的，需複雜營養生長且延長培養時間。

4、病理學檢查與診斷

GM診治過程中，早期約有半數病人臨床診斷為惡性腫瘤。細針抽吸細胞學檢查（FNA）不能鑒別炎症與乳腺癌，所以，GM確診和鑒別診斷主要靠病理學檢查，首選經皮活檢，如空芯針穿刺活檢（CNB），也有用真空輔助切除活檢（VAB），不推薦手術活檢。

GM以腫塊為表現時酷似乳腺癌，只有通過病理學檢查，可明確鑒別GM與乳腺癌，排除其他肉芽腫性疾病及可能疾病。

GM的處理存有爭議，現如今治療方法中傳統單純手術切除方法約佔50%，複發率高達20%～30%，類固醇激素治療後手術則可降低複發率，激素加免疫抑製劑治療、抗分枝桿菌治療也有明顯效果GM以腫塊為主要表現時酷似乳腺癌，所以處理意見基本統一，應在CNB或手術活檢確診以後，對病情進行全面評估的基礎上才實行分類處理，主要根據病因、病情嚴重程度、催乳素水平、是否伴棒狀桿菌感染，以及病變累及的範圍和伴隨其他疾病等，按腫塊型、膿腫型（含腫塊加膿腫）和難治性GM處理。

1、腫塊型GM的治療

臨床檢查無明顯膿腫屬此型，多見於GM的早期，佔GM的38%～43%。儘管激素治療有爭議，但類固醇激素治療是腫塊型GM治療中的基礎治療或重要的輔助治療，病灶縮小或消失后應手術切除病灶或病灶區域，是GM治療效果較好的類型。

2、膿腫型GM的治療

不伴棒狀桿菌感染的膿腫型GM，可採用穿刺抽膿或膿腫自破加上類固醇激素治療後行手術治療（按腫塊型治療），不推薦單純膿腫引流，這樣可造成膿腫擴散或反覆發作，導致反覆切開引流、經久不愈，並毀損乳腺。

膿腫型GM伴棒狀桿菌感染，或伴急性炎症的普通細菌感染者，則需要根據葯敏試驗應用抗生素。急性期採用穿刺抽膿，也不推薦切開引流，一般抗生素無效后可換成抗分枝桿菌三聯藥物治療或利奈唑胺、克拉黴素等治療6～12個月。抗生素應用時間的數據有限，一般參考抗結核治療時間。病人炎症明顯時可同時加用激素治療提高病變緩解效果。炎症消退後有基礎病變者（如乳頭內陷）或影像學檢查仍有病灶則須行手術治療或真空輔助旋切術。

3、難治性GM的治療

難治性GM可定義為：

（1）激素無效。激素治療超過2～4周，疾病仍無緩解。（2）激素依賴。①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量；②在停用激素3個月內複發。（3）病變廣泛（全乳或2/3乳腺），腫塊+膿腫±竇道複雜型（佔19%～22%）不宜手術者，或手術后反覆發作，傷口經久不愈，且病灶廣泛，伴或不伴棒狀桿菌感染和（或）高催乳素血症者。

對於激素無效或激素依賴GM病人，除擇機手術治療外，也可加用甲氨蝶呤（MTX）等免疫抑製劑。有研究證實這類免疫抑製劑與激素合用對控制病情進展有協同作用，在維持癥狀緩解下減少激素用量，可在激素緩慢減量至停葯或維持治療同時選擇MTX單葯治療。

當GM病變廣泛且多以皮下膿腫或形成竇道為主要表現；或伴棒狀桿菌感染，且又不宜手術時；或不宜激素、免疫抑製劑治療者，多數可用抗分枝桿菌三聯藥物治療9～12個月而治癒，並可避免全乳切除。但要慎重選擇，並告知病人相關嚴重副反應，如肝損害、視力下降等。