直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫

直腸肛管周圍膿腫(anorectal abscess)是直腸肛管周圍軟組織內或其周圍間隙內發生急性化膿性感染,並形成膿腫。男性多見,多數為20-30歲的青壯年。其特點是起病急、疼痛劇烈,膿腫自行破潰后或在手術切開引流后常形成肛瘺。是常見的肛管直腸疾病,也是肛管、直腸炎症病理過程的急性期,肛瘺是慢性期。常見的致病菌有大腸桿菌金黃色葡萄球菌鏈球菌綠膿桿菌,偶有厭氧性細菌和結核桿菌,常是多種病菌混合感染,近也有發現與肛腺的損傷有關。肛門周圍皮下膿腫最常見,多由肛腺感染經外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。

發病原因


引起肛周膿腫的病因較多,主要原因有以下幾個方面:
1、感染性因素:直腸肛管周圍膿腫絕大部分由肛腺感染引起。肛腺開口於肛竇,位於內、外括約肌之間;因肛竇開口向上,腹瀉、便秘時易發生肛竇炎,感染延及肛腺后首先易發生括約肌間感染,感染進一步擴散從而形成膿腫。
2、醫源性因素:臨床上屬醫源性引起的肛門直腸周圍膿腫也不少見。
①內痔插枯痔丁或注射療法,因操作不當或藥劑不潔感染形成粘膜下膿腫。
② 直腸周圍注射化學藥物刺激,引起組織壞死,造成直腸周圍膿腫。
③乙狀結腸鏡檢查,造成腹膜穿孔感染,引起直腸后間隙膿腫。
④局部麻醉感染,或油溶液注入后吸收不良,而形成膿腫。
3、手術后因素:臨床上亦可見到肛門直腸手術引起感染,而形成的直腸周圍膿腫,以及尿道術后感染、會陰部術后感染、產後會陰破裂縫合后感染、尾骶骨骨髓炎術后感染等引起的膿腫。
4、其它:直腸內異物損傷后感染,放線菌病,直腸憩室炎感染,肛管直腸癌破潰或波及深部的感染,及身體虛弱,抵抗力低下,或患有慢性消耗性疾病,或營養不良,都是肛門直腸周圍膿腫的發病原因。
肛管直腸周圍感染可分為3個階段:①肛腺感染階段;②肛管直腸周圍膿腫階段;③肛瘺形成階段。
肛腺感染后在內外括約肌之間生成膿腫,然後沿聯合纖維向各方面蔓延,發生各類膿腫。向下達肛周皮下形成肛周皮下膿腫;向內至肛管皮下組織內形成膿腫或破潰;向外穿過外括約肌至坐骨直腸窩形成坐骨直腸窩膿腫,有時繼續向上穿過肛提肌形成骨盆直腸間隙膿腫。膿腫可圍繞肛管及直腸的下部由一側蔓延到另一側形成馬蹄形膿腫。

疾病分類


1、按感染病菌分類:①非特異性肛周膿腫:由大腸埃希桿菌、厭氧菌等混合感染引起;②特異性感染:臨床較為少見,以結核性膿腫為主。
2、按膿腫部位分類:①肛提肌下膿腫(低位膿腫):包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、低位馬蹄形膿腫等;②肛提肌上膿腫(高位膿腫):包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位馬蹄形膿腫等。
3、按膿腫的最後結局分類:Eisenhammer(1978)將肛管直腸周圍膿腫分成瘺管性膿腫及非瘺管性膿腫2大類。①非瘺管性膿腫:凡與肛竇、肛腺無關,最終不殘留肛瘺者,均屬非瘺管性膿腫;②瘺管性膿腫:即為經肛竇、肛腺感染而致,最後遺留肛瘺者。

臨床表現


直腸肛管周圍膿腫常有的癥狀是:先感到肛門周圍出現了一個小硬塊或腫塊,繼而疼痛加劇、紅腫發熱、墜脹不適、坐卧不寧、夜不能眠、大便秘結、排尿不暢成里急后重等直腸刺激癥狀。並隨之出現全身不適、精神疲憊乏力、體溫升高、食慾減退、寒戰高熱等全身中毒癥狀。一般在1周左右可形成膿腫,在肛門周圍成直腸內指診可摸到柔軟、壓痛、有波動的腫物,用注射器穿刺可抽出膿汁。若自行潰破或切開排膿后疼痛緩解或消失,體溫下降,全身情況好轉。但流膿的傷口卻不易癒合或暫時癒合后又複發流膿,經久不愈,就成為肛瘺。由於膿腫發生的位置不同,癥狀也不同。
1、肛周皮下膿腫主要是疼痛,最初為脹痛、化膿時跳痛、排便時疼痛加重,膿腫在肛門前方可發生尿瀦留,膿腫在肛門後方出現尾骶部疼痛。全身中毒癥狀輕,局部腫脹,發紅、壓痛、有波動感。
2、坐骨直腸窩膿腫患者有周身不適、發熱寒戰、體溫升高等全身中毒癥狀。局部見肛門一側腫脹、發紅、灼痛、跳痛、壓痛、坐卧不安,活動和排便時痛加重,有排尿困難等。
3、骨盆直腸窩膿腫患者全身癥狀重,先寒戰高熱,周身疲倦,嚴重者可有敗血症的中毒癥狀。局部癥狀輕,僅有直腸下墜感,酸痛或不適的表現,亦可發生排尿困難。
4、直腸后膿腫 全身癥狀與骨盆直腸窩膿腫相似,但局部癥狀主要在尾骶腰部酸脹墜痛,向背部及兩側大腿放射,尾骨有壓痛,患者不能端坐。
5、直腸粘膜下膿腫患者有周身不適,疲倦,發熱。局部以直腸刺激癥狀為主,有里急后重,下墜,便次多或便意感等。結核性肛門直腸周圍膿腫與上述細菌性感染不同,患者常是慢性發病,膿腫經數周、數月後才能形成,局部疼痛不劇烈,伴有低熱,局部紅腫也不明顯,破潰后流出的膿液清稀、乳白色,膿口凹陷,周圍皮膚髮青或呈青白色,常有多個流膿的外口,經久不愈。全身檢查可以發現肺部、大腸或其他部位的結核病灶,膿液培養可找到結核桿菌。

診斷鑒別


根據肛周表現或全身感染癥狀結合直腸指診,一般診斷不難。肛周皮膚進針穿刺抽出膿液可以確診。必要時可做直腸超聲檢查協助診斷。MRI對肛周膿腫的診斷很有價值,可明確與括約肌的關係及有無多發膿腫,部分病人可觀察到內口。
直腸肛管周圍膿腫在診斷上應明確兩點:①膿腫與括約肌的關係;②有無感染內口及內口至膿腫的通道。

疾病治療


非手術治療

①抗生素治療:可聯合選用2-3種對革蘭陰性桿菌有效的抗生素;
②溫水或中藥坐浴;
③局部可應用理療;
④口服緩瀉劑或石蠟油等以減輕排便時的疼痛

手術治療

1、膿腫切開引流:為治療直腸肛周膿腫的主要方法,一旦診斷明確,即應早期切開引流,而不應拘於有無波動感。手術方式因膿腫的部位不同而異。肛門周圍膿腫在局麻下就可進行,取折刀位或側卧位,在波動最明顯的部位做放射狀切口,剪去周圍皮膚使切口呈橢圓形,無須填塞以保證引流通暢。坐骨肛管間隙膿腫,要在腰麻或骶麻下進行,在壓痛明顯處用粗針頭先做穿刺,抽出膿液后,在該處做平行於肛緣的弧形切口,切口要夠長,切口應距肛緣3-5cm,以免損傷括約肌。可用手指探查膿腔,分開膿腔內纖維隔。留置乳膠管或油紗條引流,敷料包紮不宜太緊。
骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進行,切口部位因感染來源不同而有差異:
(1)源於括約肌的感染,應在肛門鏡下行相應部位直腸壁切開引流,若經坐骨直腸(肛管)間隙引流,日後易出現肛管括約肌外瘺;
(2)源於經括約肌肛瘺的感染,應經會陰引流,若經直腸壁切開引流,易導致難以治療的肛管括約肌上瘺;
(3)其他部位的膿腫,若位置較低,在肛周皮膚上直接切開引流;若位置較高,則應在肛門鏡下切開直腸壁或經陰道后穹窿切開引流。
2、膿腫切開並掛線手術:在波動處切開膿腫,探查膿腔后,尋找內口,在內口與切開膿腫之間的括約肌上掛線,既可達到引流目的,又可預防醫源性肛瘺的發生。

術后護理


1、肛周膿腫術后換藥也是個關鍵,要注意避免橋形癒合,務必使傷口內肉芽從底部向外逐漸填滿,以免形成瘺管
2、卧床休息,並用抗生素,至全身癥狀消退後為止。
3、宜進低渣飲食,並服用液體石蠟或其他緩瀉藥,保持大便通暢。
4、引流條於術后2~3日開始逐步取出;如膿腔深而大,引流膿液又多時,放置時間可稍長。通常可於術后1周左右完全取出。拔除引流后,用1∶5000高錳酸鉀溫水、中藥洗劑或鹽水坐浴,每日1~3次(包括大便后的1次)。